“El médico normal trata el problema, el médico bueno trata a la persona, el médico mejor trata a la comunidad”

Desde #noticiassemFYC entrevistamos a Carmen Belén Benedé, coordinadora técnica de la Estrategia de Atención Comunitaria del Departamento de Sanidad del Gobierno de Aragón y ganadora de una Beca Isabel Fernández de la semFYC en 2008.

En primer lugar, muchas felicidades por haber terminado la Tesis financiada, en parte, por una de las Becas Isabel Fernández de la semFYC que ganaste en 2008. ¿Cómo sido el proceso?

¡Buenos días!, La verdad es que estamos muy contentas, ha sido un trabajo de años, desde 2008 que la presentamos, y ha habido muchos momentos en los que no ha sido fácil tirar adelante con el proyecto. La verdad es que ganar la Beca Isabel Fernández fue muy importante para nosotras, dado que no había prácticamente tesis doctorales sobre atención comunitaria y actividades comunitarias en España. Yo me incorporé a investigar en este campo en 2008 de la mano de Rosa Magallón, y del PACAP en el Informe sobre Actividades Comunitarias que desde el Ministerio se le encargó al programa, y luego al equipo del Proyecto frAC “Factores relacionados con  la realización de Actividades Comunitarias de promoción de salud” multicéntrico liderado por Sebastià March. Para mi fue muy sorprendente cuando descubrí la invisibilización de las actividades comunitarias. Luego pensando en clave de mi territorio pensamos que podíamos desarrollar una investigación para analizar que estaba ocurriendo en Aragón y fue cuando me presenté a una Beca Isabel Fernández con el proyecto Descripción de las actividades comunitarias desarrolladas en la Atención Primaria de Salud a través de los Equipos de Atención Primaria de Aragón. Fue una gran alegría y un fuerte impulso recibir la beca. Trabajamos mucho en Aragón hasta 2012 con el proyecto frAC y con mi tesis a la par.

 

¿Qué pasó entonces?

En 2012 se acabaron las ayudas en investigación con los recortes en especial el facilitar tiempo. Yo quería tirar la toalla, no tenía tiempo que dedicar al proyecto ya que es muy complicado pasar consulta e investigar y no tenía energía para seguir. Incluso pensé en renunciar a la beca. Y tuvimos que parar. En 2014 crearon la plaza en la que llevaba seis años y tomé la decisión de acabarla definitivamente. Solicité el paro y me dediqué en exclusiva a la tesis. Tuvimos que volver a empezar el trabajo de campo. Empezamos de cero. Tuve la extraordinaria complicidad de mis compañeros, mi familia y amigos que me ayudaron a rediseñar el trabajo y a finalizarlo. En especial Rosa Magallón, Carlos Aibar, Rebeca Maza, Javier Gallego,  Sebastià March, Marimar Martínez y más. Y sobre todo el apoyo de la Sección de Investigación de semFYC y de Irene Jiménez. Nunca me dejaron tirar la toalla. ¡Y mira ahora hasta donde hemos llegado!

 

 

¿Podríamos decir que se trata de una tesis colectiva?

Sí, el trabajo en equipo fue muy importante ya que participó mucha gente. Muchas empujaron para que esto saliera. Para mí era un proyecto fundamental y tenía muchas ganas de hacerlo, pero también era un proyecto que entusiasmó a mucha gente que veía que podía servir de base para visibilizar lo que se estaba haciendo en Aragón en relación con las actividades comunitarias, ver las dificultades y las oportunidades y plantear acciones concretas. Al final se ha demostrado que, partiendo de una investigación, es posible llevar toda una Estrategia de Atención Comunitaria a nivel de un Departamento de Sanidad. Y todo gracias en gran parte a las Becas Isabel Fernández.

 

¿En qué te ayudó la Beca de la semFYC?

La Beca Isabel Fernández fue determinante para el proyecto. Teníamos la idea de trabajar sobre un tema en el que es muy complicado que te apoyen y que te reconozcan por investigar. Que una sociedad científica apueste por apoyar la investigación en comunitaria es fantástico, así que solo tengo palabras de gratitud a la semFYC por habernos dado esta oportunidad. Esta Beca Isabel Fernández no ha sido solamente clave para nuestro proyecto, si no que el reconocimiento beneficia a todas aquellas propuestas que vayan en el mismo sentido, es un premio a una determinada manera de entender la Medicina Familiar y Comunitaria, la Atención Primaria, y nuestro papel en la sociedad.

 

¿Qué dificultades os ha ayudado a solventar la Beca?

Como te decía, el hecho de que una sociedad científica como la semFYC apueste de lleno por la esencia de nuestro trabajo y dé visibilidad a nuestras tareas es un elemento muy importante. Y que además apueste por generar evidencia en el campo el de salud comunitaria, que parece que tenemos que pasar la doble prueba del algodón siempre, es muy importante. Evidentemente, el apoyo económico también nos ha ido muy bien. Por otro lado, el que semFYC apoye un estudio de investigación también le dio credibilidad cuando recabábamos apoyos en las instituciones.

 

La investigación en Medicina de Familia pasa por un buen momento, sin embargo, hay quien considera que no tiene ni el reconocimiento ni la difusión que se merecería. ¿Por qué crees que existe esta sensación?

Pienso que trabajando en Medicina de Familia es muy muy difícil dedicarse a la investigación. Creo que falta en ocasiones voluntad política para concretar ese apoyo. Con nuestras jornadas laborales y nuestra sobrecarga de trabajo no todas podemos llegar a plantearnos hacer una tesis o investigar. Y, si decidimos hacerlo, necesitamos dedicarle muchos esfuerzos y recursos de nuestro tiempo libre. Además, cada día tenemos más dificultad en el acceso a las escuelas de doctorado. Yo personalmente, sin la Beca Isabel Fernández de la semFYC y el apoyo del grupo de investigación en Atención Primaria al que pertenezco, hubiera tirado la toalla.

Hay evidencia científica en relación a las intervenciones comunitarias de problemas de salud prevalentes en Atención Primaria que han demostrado efectividad, como el aumento de la actividad física, la educación en diabetes, la reducción de factores riesgo cardiovascular, la mejora de salud mental o en caso de los ancianos la prevención de caídas, la práctica de ejercicio físico grupal o la disminución del aislamiento social… También conocemos que la influencia de los servicios de salud tiene una repercusión mucho menor en los resultados en salud que pretendemos conseguir. Y, sin embargo, tenemos la sensación de estar asistiendo a dos ligas distintas: primera y segunda división. Sobre todo, en cuanto a la inversión, valor social, apoyo, conocimiento y percepción de la sociedad y de la comunidad científica. Aún en la situación de dramático recorte en la que nos hemos encontrado, la asignación de recursos para la Investigación Básica, en nuevos fármacos que son variantes de viejos conocidos y/o en intervenciones sanitarias que muchas veces aportan poco o nada sobre lo anteriormente evidenciado, es infinitamente superior a lo que se invierte en Investigación Epidemiológica o en intervenciones dirigidas a promover estilos de vida saludables o sobre determinantes sociales de la salud. Si es que en verdad se invierte algo.

Los responsables de este desequilibrio deberían de tomar nota. Porque la fascinación por determinada investigación, puede estar haciendo perder el sentido común y el sentido de la investigación: obtener nuevas evidencias que se puedan incorporar a los servicios de salud para mejorar la salud de las poblaciones y de sus determinantes. Y tenemos una urgente necesidad de investigar en la eficiencia de las actividades comunitarias, y en su incorporación a la cartera de servicios del SALUD. Para ello hay que revertir parte de los fondos de investigación por fármacos y/o hospitalaria, a la investigación social y comunitaria. Por el principio de equidad y transparencia que deben regir las políticas de salud, también en investigación.

 

¿Ves la posibilidad de exportar la estrategia comunitaria que habéis implementado en Aragón a otros sitios?

La Estrategia de Atención Comunitaria  es una iniciativa del Departamento de Sanidad del Gobierno de Aragón orientada a promover y mejorar la salud y el bienestar de las personas en Aragón así como a desarrollar e implementar el servicio de Atención Comunitaria incluido en la Cartera de Servicios de Atención Primaria. Dicho servicio incluye acciones sobre problemas y necesidades de salud de la población de cada zona y la atención a sus desigualdades. A través de las Actividades Comunitarias se potencia la participación y la capacidad de personas y grupos para el abordaje de sus propios problemas de salud y estilos de vida. Dicha estrategia toma como análisis de situación y propuesta de acción nuestra tesis doctoral.

En 2016 la Dirección de Asistencia Sanitaria tuvo todo en cuenta y nos pusimos a trabajar. Creamos un grupo coordinador con Salud Pública, otro técnico interdisciplinar y territorial de trabajo, iniciamos un plan formativo y hasta ahora. Han sido dos años muy intensos en los que hemos tratado de confiar en la sabiduría de nuestras gentes, de nuestros profesionales y técnicos entendiendo que todos sumamos. Hemos generado herramientas y escuchando mucho para poder desarrollarla. Tenemos luces y sombras, pero el avance ha sido increíble.

La tesis ha cumplido su objetivo: que sus datos obtenidos pudieran servir para promocionar con eficacia las actividades comunitarias por parte de las instituciones, así como continuar con investigaciones en el campo de la atención comunitaria y la salud comunitaria desde la Atención Primaria. ¡Y en ello estamos con mucho entusiasmo! Eso nunca me falta…soy entusiasta y enredadora.

Nosotros hemos trabajado sobre nuestro contexto, no hay que exportar nada ya que son muchas las CCAA, que están en este mismo viaje, y somos muchas las buenas gentes las que nos estamos apoyando. Hay que compartir…y caminar juntas. Hay procesos en Asturias, Valencia, Cataluña, Extremadura, Andalucía, Madrid… No estamos solas. Y tenemos apoyos muy importantes y espacios como nuestro PACAP o la Alianza de Salud Comunitaria. El futuro será comunitario o no será…

 

¿Por qué crees que no hay más trabajos en ese aspecto?

Bueno creo que ya lo he explicado antes. En el caso de mi tesis, han pasado 11 años desde que presenté el proyecto en 2008. Con el informe PACAP que publicamos entonces vimos que la actividad comunitaria en Aragón salía muy mal parada, pero intuíamos que había más de la que describíamos.  Solo un 20% de equipos hacían comunitaria. Necesitábamos un análisis más exhaustivo. Con el Proyecto frAc también recogimos muchos datos, e identificamos la gran heterogeneidad y diversidad de las actividades comunitarias, consensuamos una definición de actividad comunitaria para la literatura, exploramos factores, dificultades… En 2012 publicamos en Gaceta los resultados descriptivos y en 2017 en BMJ Open el resultado del casos control.

 

 

Y llegó la inspiración…

Sí, la muestra que Aragón aportó al frAC nos dejó con ganas…

 

¿Y el resultado?

El principal resultado de este estudio nos confirmó la existencia de una importante variabilidad y heterogeneidad de las Actividades Comunitarias en Aragón en su forma, tipo, temática, y en su implementación y que contaban con poco apoyo institucional. Vimos que frente a aquel 20% más del 60% de los EAP desarrollaban actividades comunitarias, pero que fallaban en metodología, evaluación, tenían un alto grado de voluntarismo… y además vimos que más del 50% de las 45 actividades de la muestra del frAC en 2014 ¡seguían funcionando! Luego preparamos el Atlas Comunitario Aragonés 2013-14 y un blog para la difusión del estudio (atencioncomunitariaragon.wordpress.com) Para mí era muy importante el cómo explicarlo y transmitirlo. Queríamos que no se quedara en palabras y decidimos abrir el blog/web para compartir nuestros mapas, metodología y conclusiones.

En el proceso, el apoyo de la Dirección de Salud Pública y el Servicio Aragonés de Salud fue muy importante esos años. En marzo del 2016, tuvimos una entrevista con la Dirección General de Asistencia Sanitaria porque los resultados les parecían muy interesantes y querían fortalecer la orientación comunitaria a nivel del Atención Primaria ¡Y apostaron! Ahora el desarrollo de la Atención Comunitaria en Atención Primaria es una cuestión política estratégica del Departamento de Sanidad. Y en ello estamos mucha gente en Aragón de abajo arriba y de arriba abajo, poco a poco con aciertos y desaciertos. En nuestro blog (atencioncomunitaria.aragon.es) lo podéis ver todo. Yo me emociono mucho… No puedo describir lo que es cuando a la gente que había participado en los estudios desde 2008 y que te decían “Belén… esto hay que desarrollarlo”…vas y les dices: “¡Epa tenemos una estrategia…vuestra aportación servió, gracias a ella estamos aquí! Es increíble. ahora a por la sostenibilidad…”

 

¿Qué se podía hacer desde ese Departamento?

Pues apostar como han hecho por el análisis, por la formación, por la coordinación intersectorial, por el reconocimiento de las buenas prácticas que hay en Aragón, por facilitar herramientas y tiempos, presupuesto, por la escucha…y sumar. La atención comunitaria tiene que seguir una metodología determinada para poder mejorar resultados y es muy importante tener una buena formación en estos aspectos. Es esencial si queremos priorizar acciones porque los recursos son limitados. Si uno nunca se ha formado en actividad comunitaria es muy difícil hacerlo bien. En el caso de Aragón es muy claro. La Comunidad de Aragón no tenía un plan formativo sobre actividades comunitarias, en estos dos años ha habido 700 plazas disponibles… la gente lo hacía, pero era invisible para la institución, sin metodología, como podía, sin casi evaluación… eso también puede producir errores, iatrogenia, acciones inadecuadas

 

Suena un poco a voluntariado…

Este ha sido uno de los problemas históricos de lo comunitario. Durante estos años hemos detectado que entorno 40% de los proyectos comunitarios se hacen meramente desde el voluntarismo profesional… y sin definir tareas… Yo siempre digo, “si es un servicio de la cartera… ¿alguien entendería que operáramos algo, por ejemplo, una hernia, sin metodología y a oscuras?…  ¿y en el tiempo libre?”

 

¿Por qué no se desarrolla más si es un servicio que por ley está integrado en el Sistema Nacional de Salud?

Es una pregunta complicada de responder. No ha habido mucha voluntad política, además en la atención comunitaria, hay que coordinarse con otros. Queda bien en los papeles. El individualismo en la acción del sistema sanitario es reflejo de un sistema socioeconómico que obvia los principales determinantes de la salud y los pilares básicos del proceso salud-enfermedad. La atención comunitaria, como su definición dice, es llegar a diagnósticos participados, priorizar de forma participada lo que necesita la gente que atendemos con ella directamente y con sus recursos. Es mejor pasar la consulta sin mirar lo que ocurre, no tener en cuenta los contextos o lo colectivo. Menos problemas. El sistema ya sabe lo que necesita la gente ¡Faltaría más! ¡Qué poco humildes somos! Lo digo con ironía…

Podríamos decir que el SNS ha tendido a individualizar mucho la asistencia sanitaria y que, políticamente, ha interesado fragmentar y dividir los esfuerzos. El individualismo, y el no ver el individuo con respecto a la comunidad que lo rodea, ha sido beneficioso para los grandes grupos de poder. Pero lo cierto es que, desde un punto de vista legal, se está obligado a implementar la atención comunitaria como una faceta más de la asistencia sanitaria, por ello está en la cartera básica, y no se ha sabido muy bien cómo hacerlo, de modo que se ha tirado de voluntarismo profesional y de buenas intenciones y palabras.

La orientación comunitaria en la práctica y la promoción de la salud mejoran la salud de la población, los estudios lo demuestran. ¿Acaso no es esa la función de un sistema sanitario? pero si no hay cambio en el «hacer» del sistema no seremos capaces de afrontar los problemas de salud de la gente en la situación socioeconómica actual.

 

¿Cómo ves la semFYC, el PACAP y la Medicina de Familia en general en este momento? 

Estamos viviendo un momento potente que no es casual, estamos visualizando el trabajo de mucha gente desde hace muchos años desde muchos ámbitos. En el PACAP más de veinte, codo a codo. En Comunidades como Aragón, Asturias, Cataluña, Extremadura, Andalucía o las Islas Baleares… la salud comunitaria está encima de la mesa, y, como semFYC, debemos sentirnos orgullosos. Hemos contribuido mucho a ello. En el último Congreso del PACAP que celebramos en Badajoz, tuvimos una mesa en la que cuatro CCAA presentaron sus propuestas de integración de la salud comunitaria en Atención Primaria. Creo que la semFYC, como sociedad científica, y su programa PACAP, es un gran referente y apoyo científico en este ámbito, y debemos sentirnos orgullosas de ello.

 

El segundo apellido de la especialidad… 

Somos especialistas en Familia y Comunitaria, exacto. Debemos ofrecer una atención global al paciente, a su familia y a la comunidad en la que vive. Hay que trabajar con una orientación comunitaria para responder a lo que la gente necesita, hemos de trabajar con otros sectores, más allá del sanitario, sin colonizarlos.

 

¿Crees que la de Astaná es una declaración orientada a lo comunitario? 

Personalmente me quedo con Alma Ata. Me siguen pareciendo fundamentales los tres pilares del proceso salud enfermedad: la Atención Primaria por su visión integral, la acción intersectorial y la participación comunitaria. Me tengo que leer a fondo Astaná pero sí parece haberse quedado un poco en la superfície. Alma Ata fue más ambiciosa, en un contexto más difícil.

No hay que inventar nada… está todo inventado, pero ¿somos valientes o no?… ser o no ser como HamletMuchas ciudadanas y ciudadanos han demostrado que Alma Ata es posible…quizá solo hay que mirarles….¿o qué?

 

¿Qué le dirías a alguien que quisiera hacer actividad comunitaria pero que no supiera muy bien por dónde empezar? 

Le diría que no está sola, cabeza alta, sin miedo, que puede contar con muchos colegas que están deseando ayudarle y colaborar. Le recomendaría que leyese las recomendaciones del PACAP, la revista Comunidad, el Documento Hacer y no hacer sobre orientación comunitaria. También que hable con el PACAP en su Comunidad Autónoma o que se apunte al curso on-line de Atención Comunitaria o al de Inequidades y o que se de una vuelta por su barrio.

¿Y qué ganará? 

La satisfacción de hacer bien su trabajo, porque entenderá que no se puede ser una buena médica de familia sin comprender el entorno del paciente o involucrarse con su comunidad. Porque es parte de ella. Como aquel proverbio chino que dice que “El médico normal trata el problema; el médico bueno trata a la persona; el médico mejor trata a la comunidad”, pues eso.

Antes de acabar, me gustaría desde aquí animar a la gente que está entre el sí y el no. Quiero decirles que se presenten a la nueva convocatoria de becas Isabel Fernández porque necesitamos investigar y porque como decía Bobenrieth “Investigar suele ser el resultado de nuestra curiosidad natural, requiere pensar “en limpio” en forma creativa y crítica”

 

¡Muchas gracias y felicidades de nuevo!