Queríamos comenzar esta pequeña sección de “Hemos leído” con un artículo que nos parece clave.

En marzo de 2016 Annals of Family Medicine, la revista de Atención Primaria con el mejor factor de impacto, nos presentó el editorial “Perspectivas en Atención Primaria (AP): marco conceptual y ruta para integrar los Determinantes Sociales de la Salud en la práctica de la Atención Primaria”⁽¹⁾.

Inicialmente nos recuerdan la definición de la OMS según la cual “los determinantes sociales de la salud (DSS) son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas.” Tras ello nos proponen tres ideas clave:

1. Abordando los DSS desde AP. Nos recuerda la importancia de tener estos aspectos en cuenta en cada encuentro clínico. Hacen un breve repaso por la historia de la especialidad, donde se visualiza que este enfoque no es novedoso sino que forma parte de la esencia de la AP. Remarcan como los modelos de pago por servicio dificultan este enfoque (hecho habitual en los Estados Unidos, de donde proceden los autores del editorial). Reconocen que las reformas en la AP de ese país y una mejor integración de la historia clínica electrónica (HCE) podría ayudar a un mejor abordaje de estas situaciones y realizar enfoques “corriente arriba” (buscar y tratar las causas de las causas, en muchos casos sociales, como hace años que nos recuerda nuestro querido Javier Segura, entre otros).
2. Integrando la información sobre DSS en Atención Primaria. En este apartado remarcan la importancia de estandarizar qué información queremos disponer en nuestras historias clínicas. La Academia Nacional de Medicina recomienda 11 dominios que deberían estar recogidos sistemáticamente en todas las HCE, entre los que se pueden resaltar dificultades económicas, nivel educativo, redes sociales, soledad y niveles de renta. Destacan que las alianzas con la Salud Pública podrían ayudar a mejorar la disponibilidad de estos indicadores.
3. Un marco conceptual para integrar los DSS en AP. Comienzan con una frase rotunda: “Ahora debemos aprender a usar la información sobre DSS para mejorar la salud de la manera más efectiva”. En este apartado recomiendan obtener y clasificar los datos tanto a nivel comunitario como individual. En el ámbito comunitario ya existe suficiente tecnología y experiencia para organizar la información a nivel local. En España contamos con el ejemplo del Observatorio para la Salud de Asturias entre otros. Junto a estos datos (por ejemplo, zona básica de salud) debemos recoger los del propio paciente, su información personal. Toda esta información debe ayudarnos a tomar decisiones tanto a nivel colectivo como en cada consulta clínica: ¿la tasa de vacunación es la misma en todas las clases sociales?, ¿qué tipo de mujeres no tienen citologías realizadas?, ¿ajustamos el riesgo cardiovascular en relación al nivel de pobreza del paciente?, ¿conseguimos que dejen de fumar nuestros pacientes de una manera equitativa o quizás lo consiguen más los de mayor nivel educativo y económico reproduciendo una vez más la Ley de Cuidados Inversos?. Finalmente hacen un llamamiento a que las HCE dispongan de alertas automáticas sobre estos temas ya que está muy demostrado que los clínicos suelen infraestimar las necesidades sociales de los pacientes.
4. Ante la importancia de los DSS, el editorial dedica también un apartado a resaltar la importancia de la investigación ya que “el tiempo para integrar y actuar sobre los datos de DSS en la atención primaria es ahora”.

Ideas clave:

• ¿Existen en nuestras HCE sistemas estandarizados para recoger la información más relevante sobre DSS de nuestros pacientes tanto a nivel individual como colectivo? Si no es así, ¿hemos exigido a nuestros gestores que esto se corrija?
• ¿Tenemos en cuenta en la valoración global de nuestros pacientes su situación socio-económica?
• ¿Recibimos información de nuestra gerencia (o la podemos obtener por nuestra cuenta) sobre el grado de (in)equidad de nuestras actividades asistenciales o preventivas? Por ejemplo: ¿Nuestro porcentaje de diabéticos mal controlados (o los pacientes a los que hemos ayudado a dejar de fumar) se distribuyen homogéneamente entre todas las clases socio-económicas? ¿Hemos pedido esta información alguna vez?
• ¿En cuántos de nuestros proyectos de investigación tenemos en cuenta estos aspectos?

Los autores de editorial saben que en ocasiones nos encontramos con modas y ésta puede ser una de ellas. Por eso nos recuerdan en su última frase “¿La integración de los DSS en la AP es meramente la nueva vestimenta del emperador, o nos va a conducir directamente a mejoras en la salud de los pacientes y las poblaciones?”. En nuestra mano está que la segunda parte de la pregunta sea la correcta.

1. DeVoe JE, Bazemore AW, Cottrell EK, Likumahuwa-Ackman S, Grandmont J, Spach N, et al. Perspectives in Primary Care: A Conceptual Framework and Path for Integrating Social Determinants of Health Into Primary Care Practice. Annals of family medicine. 2016;14(2):104-8.

Autor: Luis Andrés Gimeno Feliu