Resumen y comentario del artículo: Aldridge, Robert W et al. “Morbidity and Mortality in Homeless Individuals, Prisoners, Sex Workers, and Individuals with Substance Use Disorders in High-Income Countries: A Systematic Review and Meta-Analysis.” Lancet (London, England) 391.10117 (2018): 241–250. PMC. Web. 7 May 2018.

En enero 2018, la revista de gran impacto, Lancet ( Jan 20; 391(10117): 241–250) publicó un artículo de revisión sobre morbilidad y mortalidad en cuatro poblaciones superpuestas que experimentan una considerable exclusión social: personas sin hogar, individuos con trastornos por abuso de sustancias (exceptuando uso de cannabis y alcohol), trabajadoras sexuales y personas encarceladas.

Los autores indican que se han encontrado estudios que analizan esto en cada una de las poblaciones por separado, pero no en su conjunto. Consideran que son poblaciones superpuestas, que experimentan una considerable exclusión social, y pretendieron estudiar cómo las características sociales en combinación (algunos de los sujetos pertenecían a más de uno de los 4 grupos estudiados) afectan a la salud.

En el artículo se presenta una revisión sistemática y metaanálisis. Se realizaron búsquedas en MEDLINE, Embase y la Biblioteca Cochrane para los estudios publicados entre el 1 de enero de 2005 y el 1 de octubre de 2015. Se incluyeron solo revisiones sistemáticas, metaanálisis, estudios de intervención y estudios observacionales, que tenían resultados de morbilidad y mortalidad. Revisaron las publicaciones en inglés, de países de altos ingresos. Los estudios fueron de 38 países: Estados Unidos aportó 698 puntos de datos, Australia aportó 460, Suecia contribuyó con 309, Canadá contribuyó con 257 y el Reino Unido contribuyó con 234. El total de estudios revisados y potencialmente elegibles fueron 7.946, y se fueron excluyendo varios por distintos motivos (duplicados, no cumplir criterios de inclusión..), quedando finalmente 337 artículos.

Resultados

El estudio muestra que las personas sin hogar, las personas con trastornos por abuso de sustancias, las personas que ejercen el trabajo sexual y las personas encarceladas experimentan inequidades de salud extremas en un amplio rango de condiciones de salud, y el efecto relativo de la exclusión es mayor en las mujeres que en los hombres.

La extrema inequidad en salud identificada exige una política intersectorial intensiva y unas acciones y servicios para prevenir la exclusión y mejorar los resultados de salud en las personas que ya están marginadas.

Las poblaciones con trastornos por consumo de sustancias fueron el subgrupo más estudiado, con 1193 casos (42,1%) de 2835 totales, seguido por subgrupo de presos (769 [27,1%]), poblaciones sin hogar (754 [26,6%]) y trabajadoras sexuales (119 [4,2%]).

En cuanto a morbilidad presentada por esta población en su conjunto, las enfermedades infecciosas, que representan 898 casos (31,6%) y los trastornos mentales y del comportamiento 715 (25,2%), fueron las dos categorías más presentes. La lesión y la intoxicación solo representaron 98 (3,4%) del total. Sin embargo los otros dos grupos en importancia que siguieron a los anteriores fueron el de enfermedades circulatorias y de neoplasias.

Un esquema para valorar las causas de mortalidad y morbilidad agrupadas según CIE-10, se representa en la figura 2.

Figura 2: Resumen de la cantidad de datos disponibles agrupados de acuerdo con las categorías de enfermedades CIE-10 y estimaciones resumidas de mortalidad

(SMR: es razón de mortalidad estandarizada)

En todos los hallazgos, los índices de mortalidad estandarizada fueron más altos en las mujeres, que en los varones para la mortalidad en cada una de las categorías.

Los autores concluyen que: Un enfoque vertical para abordar la salud inclusiva, (es decir, uno que se centra en enfermedades específicas o grupos de riesgo específicos) puede pasar por alto la multimorbilidad y los problemas sociales que enfrentan las poblaciones excluidas. Este enfoque puede dar lugar a ineficiencias y oportunidades perdidas de prevención, diagnóstico precoz y gestión, y también para disminuir los factores de riesgo social.

El campo emergente de la salud de la inclusión, debería abogar por servicios sanitarios y sociales unidos para atender a la superposición de grupos marginados. Estos servicios deberían abordar no solo las enfermedades con disparidades extremas, sino también la prevención y el tratamiento de afecciones más comunes con un riesgo relativo menor pero una mortalidad excesiva alta, como las enfermedades cardiovasculares.

La determinación de la carga de la enfermedad sigue siendo un desafío en las poblaciones excluidas, porque la morbilidad de tales poblaciones no se registra en la mayoría de los sistemas de registro e información de salud. Las muertes y el uso de los servicios de salud en las poblaciones excluidas son, por lo tanto, en gran parte aspectos invisibles y descuidados de las estadísticas de rutina.

Hay dos enfoques de amplio potencial disponibles para abordar este problema. Primero, los servicios de salud podrían registrar rutinariamente “la pertenencia a grupos de exclusión” de salud. Esto requeriría definiciones acordadas de cada grupo. Las personas responsables de registrar los datos necesitarían orientación para ayudarlos a determinar dicha “pertenencia”  y evitar el refuerzo del estigma. La viabilidad de este enfoque fuera de los servicios especializados sigue sin estar clara. Alternativamente, y de manera más factible en el corto plazo, los métodos de vinculación de datos podrían usarse para unir datos de servicios que trabajan con grupos de salud de inclusión, con datos de registro vital, registros de salud electrónicos y sistemas de vigilancia de enfermedades existentes. El enlace de datos ha sido el principal método utilizado para estimar tasas de mortalidad estandarizada,  en los estudios informados en este artículo. Estos conjuntos de datos vinculados facilitarían las estimaciones sistemáticas de mortalidad y morbilidad a lo largo del tiempo y ayudarían a medir el efecto de las intervenciones.

¿Qué podemos hacer los profesionales de medicina familiar y comunitaria?

Además de las propuestas anteriores, que comentan los autores para mejorar la salud de los colectivos excluidos o en riesgo de exclusión, los profesionales de medicina de familia, debemos ir tomando conciencia, de que para ejercer una medicina que defienda el principio de igualdad y atienda sin inequidades a toda la población, debemos poner especial atención a estos colectivos. A modo de ejemplo y tal como  constata el artículo, sabemos que las personas en riesgo de exclusión, padecen más enfermedades cardiovasculares, por ello deberemos prestar una especial atención a los factores de riesgo cardiovascular que tenga cada persona que atendemos y pertenece a este colectivo. Deberemos abordarlos con ellos desde la empatía y con una perspectiva de entrevista motivacional,  para poder conseguir mejorar los resultados en salud de ésta, y por tanto de toda la población.

Anexo 1 : Descripción más completa de Resultados y Discusión que presentan los autores

Se describen por apartados los resultados obtenidos y con I ² se representó la proporción de la variación total en las estimaciones del estudio debido a la heterogeneidad.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS: De los 201 artículos que informan resultados de mortalidad estandarizada para enfermedades infecciosas y parasitarias, se encontró que estas aumentaron en los individuos varones (2,83 [IC 95% 1,61-4,05] I ² = 65,4%, siendo mayor el aumento que en las mujeres (5,58 [IC 1,46-9,70] I ² = 60,0%. En el conjunto de ambos sexos fue de 11,43 [6,91-15,94] I ² = 97%. La prevalencia de la enfermedad fue alta pero heterogénea y varió de 0% a 54% para la infección por VIH, de 0,1% a 90% para la hepatitis C, de 2% a 65% para la hepatitis B, y del 1% a 51% para la infección tuberculosa latente.

TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO: Los datos en individuos masculinos y femeninos eran exclusivamente de poblaciones carcelarias, y los datos para ambos sexos combinados provenían sólo de poblaciones con trastornos por uso de sustancias.

La prevalencia de depresión mayor (en el mes previo a la evaluación) fue del 3% (uno de 38 individuos) al 53% (25 de 47 individuos). La prevalencia de esquizofrenia varió de 0,9% a 4% (nueve de 227 individuos), y de 0% (ninguna de 53 personas)  a 45% (221 de 495 individuos) para el trastorno bipolar.

NEOPLASIAS: Las estimaciones de las tasas de mortalidad estandarizada para las neoplasias se incrementaron en hombres (1,61 [95% CI 1,30–1,92]; I²=88,7%), mujeres (1,91 [1,33–2,49]; I²=62·8%), y en ambos sexos conjuntamente (2,20 [1,61–2,79]; I²=90·6%).

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: Solo 44 estudios informaron resultados cardiovasculares, lo que representa 149 (5%) de 2835 puntos de datos extraídos para este artículo.

La mortalidad estandarizada para las enfermedades del sistema circulatorio se incrementaron en los individuos varones (2,44 [95% CI 1,48 – 3,41], I ² = 94,5%; y fue en mujeres (3,13 [ 1,75-4,52]; I ²= 51,5%; y en ambos sexos (2,91 [2,04-3,77], I ² = 85,8%. La prevalencia de la enfermedad arterial coronaria fue del 13% (32 de 247 individuos).

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS: sólo se informaron para poblaciones con trastornos por uso de sustancias y poblaciones carcelarias.

Las tasas de mortalidad estandarizadas para enfermedades respiratorias varían de 1,8 (95% CI 1,5-2,1) en varones presos escoceses a 7,9 (5,1 -11,8) en poblaciones con trastornos por uso de sustancias en Australia. La prevalencia de asma osciló entre el 5,0% (10525 de 210501 individuos, se estimó para el numerador) al 26% (nueve de 35 individuos).

ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES: La mortalidad estandarizada para condiciones gastrointestinales incluyeron sólo datos de poblaciones carcelarias y poblaciones de individuos con trastornos por uso de sustancias.

Las tasas fueron mayores en mujeres (7,89 [IC 95% 5,81-9,97]; I ² = 66,1% ; que en varones (3,37 [2,58-4, 15]; I ²= 93,1%.

Discusión

El exceso de mortalidad asociado a una considerable exclusión social es extremo. Encontramos índices de mortalidad por todas las causas de 7,9 en hombres y 11,9 en mujeres. En comparación, las tasas de mortalidad de las personas de entre 15 y 64 años en las áreas más desfavorecidas de Inglaterra y Gales son 2,8 veces más altas que en las áreas menos desfavorecidas para los individuos varones y 2,1 veces más altas para las mujeres. Los incrementos relativos fueron mayores para lesiones, envenenamiento y causas externas, pero se extendieron a casi todas las condiciones de salud y a todas las poblaciones de salud de inclusión que estudiamos.

La evidencia sobre las enfermedades no transmisibles y las lesiones, el envenenamiento y las causas externas, es escasa a pesar de que estas causas tienen las tasas de mortalidad estandarizada más altos en todas las categorías ICD-10 en nuestro estudio. Las tasas de mortalidad estandarizada en todas las categorías de enfermedades fueron consistentemente más altas en las mujeres que en los hombres.

De las cuatro poblaciones de salud de inclusión consideradas, las trabajadoras sexuales fueron las menos investigadas, lo que debería abordarse como una cuestión prioritaria en futuras investigaciones.

Las consecuencias para la salud de la exclusión pueden variar como resultado de otras características de influencia social, con diferencias entre los sexos que son particularmente notables.

Sin embargo, se deben considerar varias limitaciones. Se debe tener precaución al interpretar las estimaciones de resumen debido a la heterogeneidad de los estudios. La ausencia de definiciones acordadas internacionalmente de grupos de salud de inclusión probablemente explique parte de esta variación. De manera similar, los grupos de comparación variaron, con algunos estudios usando la población general y otros utilizando grupos que viven en áreas socialmente desfavorecidas. Los estudios también variaron de acuerdo con el grado de ajuste para la privación social y otros factores de riesgo.

Estos resultados pueden reflejar una mayor vulnerabilidad de las mujeres en las poblaciones de salud con inclusión o diferentes distribuciones de riesgo entre las mujeres y los hombres en los grupos de salud de inclusión.  Estas inequidades extremas exigen una política intersectorial intensiva y una respuesta de servicio para evitar la exclusión y mejorar los resultados de salud.

Por el contrario, la disponibilidad de medidas para la deprivación social, basadas en el área en los países de altos ingresos, ha permitido que el impacto de las desigualdades sociales menos extremas se mida a nivel de la población más importante. Los resultados de estas mediciones han respaldado amplias iniciativas de políticas intersectoriales para abordar estas inequidades.  También se necesitan mejores datos y continuados para impulsar la respuesta política a la agenda de salud de inclusión.

Autora: Carmen Fuertes Goñi