Prevención de la fractura osteoporótica

Por: GdT Enfermedades Reumatológicas de la semFYC 

La osteoporosis (OP) es una enfermedad del esqueleto caracterizada por la pérdida de cantidad (densidad mineral) y calidad del hueso. La disminución de resistencia favorece que se rompa con traumatismos mínimos. Afecta fundamentalmente a mujeres posmenopáusicas. El verdadero problema de la OP son las fracturas (Fx) vertebrales (más precoces y frecuentes) y de cadera (más graves). Desde la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), te proponemos el siguiente decálogo:

1. Considera todos los factores de riesgo de fractura, sobre todo edad, antecedentes personales de Fx (atento a las Fx vertebrales asintomáticas), padres con Fx de cadera, índice de masa corporal (IMC) bajo (< 19), riesgo de caídas y uso de corticoides orales (> 5 mg/día/3 meses).

2. La OP densitométrica (T < –2,5) no es una «enfermedad», es otro factor de riesgo para fractura².

3. Aplica medidas preventivas no farmacológicas a toda la población: no fumar ni beber, hacer ejercicio durante 30 minutos 3 veces a la semana y tomar suficiente calcio en la dieta (1.000 mg/día equivalentes a 4-5 vasos leche).

4. No hace falta la densitometría siempre, ni tampoco para cribado12. Úsala para decidir sobre el tratamiento si hay factores de riesgo sin fractura previa. Distáncialas al menos 2 años. No pidas otras pruebas, salvo si hay sospecha de OP o Fx secundaria (hipogonadismo, artritis reumatoide, mieloma, tumores, etc.). La radiografía lumbar se pide si hay dolor o reducción de estatura.

5. Utiliza alguna escala (FRAX©, Qfracture© o escala no cuantitativa de la semfyc) para ponderar los factores de riesgo. Puedes usarlas sin densitometría. Son orientativas, pues no están validadas en España, pero ayudan a decidir el tratamiento según el riesgo individual.

6. Nunca olvides la prevención secundaria cuando ya ha habido una Fx por fragilidad; son los pacientes que más se beneficiarán de tu tratamiento. La prevención primaria es para anticiparse cuando el riesgo es alto.

7. La vitamina D es deficitaria en la mayoría de los casos⁵, debe estar siempre asociada al tratamiento de la OP con suplementos al menos de 800 UI/día.

8. El alendronato es la primera opción terapéutica en mujeres por los datos de eficacia en vértebra y cadera, seguridad y precio^7,8. Puedes darlo asociado a vitamina D. Si no puede usarse, otra buena opción es risedronato. Mantenlos entre 3-5 años y reevalúa el riesgo²¹; si persiste elevado, puedes mantener la administración de alendronato hasta 10 años o usar fármacos de otro grupo.

El resto de bisfosfonatos orales (ibandronato, etidronato) son alternativas que no han demostrado eficacia en prevención de fractura de cadera⁸. Hay otras opciones de tercera (raloxifeno, ranelato de estroncio) o cuarta elección (teriparatida, paratohormona [PTH])⁸.

En OP por corticoides o en OP en hombres, el risedronato es la primera opción¹².

Revisa el cumplimiento a menudo¹⁶. Con cualquier tratamiento, asegura un aporte suficiente de vitamina D y calcio.

9. En caso de mala respuesta a los orales porque el paciente sigue teniendo Fx, puede prescribirse teriparatida por vía subcutánea, zoledronato intravenoso o denosumab por vía subcutánea. Quizás sea el momento para derivar al especialista hospitalario.

10. Puedes esperar un beneficio en reducción relativa de Fx vertebral aproximado del 40-60% con cualquier tratamiento¹². Para Fx no vertebral y cadera solo algunos tratamientos son eficaces (alendronato, risedronato, zoledronato, denosumab).

En cuanto a los efectos secundarios graves (osteonecrosis o fractura atípica con la administración de bisfosfonatos^19-22; síndrome DRESS con ranelato de estroncio; tromboembolismo con raloxifeno; tumores óseos con teriparatida) son raros, se presentan principalmente en tratamientos largos o intravenosos.



1. World Health Organization. Assessment of Fracture Risk and its application to screening for postmenopausal Osteoporosis. Report of WHO Study group (Technical report series 843: 1-129). Geneva Switzerland; 1994.
2. Institutes of Health (USA). Consensus Development Panel on Osteoporosis Preioventn, Diagnosis, and Therapy, 2001.
3. Álvarez C, Rapado A, Díaz M, García JJ, Carrasco JL, Honorato J, et al. Prevalencia de osteoporosis determinada por densitometría en la población femenina española. Med Clin (Barc). 2001;116:86-8.
4. Serra JA, Garrida G, Vidan M, Maramon E, Branas F, Ortiz J. Epidemiología de la fractura de cadera en la ancianidad España. An Med Interna. 2002;19:389-95.
5. Niño V, Pérez JL. Niveles de vitamina D en población mayor de 65 años. Rev Esp Enferm Metab Oseas. 2008;17:1-4.
6. Howe TE, Shea B, Dawson LJ, Downie F, Murray A, Ross C, et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD000333. DOI: 10.1002/14651858.CD000333.pub2.
7. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and strontium ranelate for the primary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended). NICE technology appraisal guidance 160 (amended), 2011. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/TA160.
8. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended). NICE technology appraisal guidance 161 (amended), 2011. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/TA161.
9. Wells G, Cranney A, Boucher M, Peterson J, Shea B, Robinson V, et al. Bisphosphonates for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women: a meta-analysis. Ottawa (Canada): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH); 2006. Technology report núm. 69.
10. Chesnut CH 3rd, Skag A, Christiansen C, Recker R, Stakkestad JA, Hoiseth A, et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res. 2004;19(8):1241-9.
11. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care. Systematic reviews of clinical effectiveness prepared for the guideline ‘Osteoporosis: Assessment of fracture risk and the prevention of osteoporotic fractures in individuals at high risk'. London (United Kingdom): National Institute for Health and Clinical Excellence; 2008.
12. Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2010.
13. Agencia Europea de Medicamentos [Web]. Julio 2012. Press release European. Medicines Agency recommends limiting long-term use of calcitonin medicines. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2012/07/news_detail_001573.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1. [Consulta: 24 de julio de 2012].
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19. Sosa M. Osteonecrosis de los maxilares: nuevas evidencias sobre su etiopatogenia. Rev. Osteoporosis Metab Miner. 2011:3;1:5-6.
20. Sosa M, Gómez de Tejada MJ, Bagán JV, Díaz M, Díez A, Jódar E, et al. Osteonecrosis de los maxilares: Documento de consenso. Rev Osteoporos Metab Miner. 2009:1;1:41-51.
21. Whitaker M, Guao J, Kehoe T, Benson G. Bisphosphonates for Osteoporosis. Where do we go from here? N Engl J Med. 2012;366:2048-51.
22. Black DM, Bauer DC, Schwartz AV, Cummings SR, Rosen CJ. Continuing Bisphosphonate Treatment for Osteoporosis For Whom and for How Long? N Engl J Med 2012;366:2051-3.
 

	Osteoporosis	Lo que NO es	Lo que SÍ es
	Definición	Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1994) 1 la «OP densitométrica» es la pérdida de densidad mineral ósea (DMO < –2,5DE) medida por densitometría, sin importar la calidad ósea	Es la disminución de la resistencia del hueso que lo predispone a sufrir fracturas, por alteración  de la cantidad (DMO) y calidad óseas2
	Epidemiología	Es una «epidemia silente». Comparando la DMO de las mujeres españolas con las mujeres jóvenes, la prevalencia de OP es del 24% entre 60-69 años y del 40% entre 70-79 años3	La Fx OP, no la OP densitométrica, es un problema de salud. La Fx de cadera en ancianos ocasiona alta mortalidad (20% en el primer año) y morbilidad. La Fx vertebral provoca dolor, pérdida de estatura, discapacidad e incluso mortalidad4
	Factores de riesgo importantes de fractura	Son factores de riesgo importantes para desarrollar Fx osteoporótica, entre otros, el tabaquismo, el alcoholismo o la toma de inhibidores de la bomba de protones	La edad, sexo femenino, IMC < 19, antecedentes personales de Fx por fragilidad y padres con Fx de cadera son los principales FR para Fx. También el riesgo de caídas, ciertas enfermedades y fármacos como los corticoides orales y los niveles bajos de vitamina D (< 20 ng/ml). El alcohol, tabaco y sedentarismo tienen menor relevancia
	Escalas de valoración	Cualquier escala de valoración del riesgo debe incluir los factores de riesgo de la mujer y la DMO	Muchas escalas (FRAX, QFracture) consideran FR clínicos, y son aplicables tanto con densitometría como sin ella
	Osteoporosis corticoidea	Requiere la exposición prolongada a dosis medias-altas de esteroides potentes, o esteroides inhalados	Bastan 5 mg/día de prednisolona durante 3 meses o equivalente para considerar el FR. A mayor exposición, mayor riesgo
DIAGNÓSTICOS	Densitometría	Es una buena prueba de cribado para todas las mujeres mayores de 50 años y antes en las de mayor riesgo. Se repite cada 2 años	No vale como prueba de cribado poblacional por su bajo valor predictivo en población de bajo riesgo. Se reserva para toma de decisiones. Para seguimiento de OP, no es útil repetirla antes de 2 años (salvo pérdida ósea acelerada)
	Diagnóstico	Es necesario pedir densitometría y radiografía de columna en todos los casos, así como análisis específicos (fosfatasa alcalina, calcio, fósforo) para el diagnóstico	El diagnóstico de OP densitométrica requiere la prueba, sin embargo en pacientes > 70-75 años con FR importantes y Fx por fragilidad se asume el diagnóstico sin densitometría7,8
	Calcio	Todas las mujeres posmenopáusicas deben recibir suplementos de calcio para evitar la OP, independientemente de su ingesta o riesgo	Los suplementos de calcio no han demostrado por sí solos disminuir la Fx OP. Por su mala tolerancia (estreñimiento) e incumplimiento se reservan para casos de baja ingesta (1.000 mg/día, unos 5 vasos de leche o equivalente). En la posmenopausia deben asegurarse 1.200 mg/día preferiblemente con la dieta
	Vitamina D	Antes del tratamiento con vitamina D es necesario un análisis para confirmar su déficit	El déficit de vitamina D es tan prevalente (~80% en mujeres > 65 años en España)5 que se recomienda suplementar con 800-1.000 UI/día de vitamina D a todas las personas con alto riesgo de Fx
	Suplementos combinados de calcio y vitamina D	La adición de calcio y vitamina D en el mismo comprimido mejora la absorción y aumenta el cumplimiento terapéutico	La mala tolerancia al calcio ocasiona un incumplimiento, de modo que tampoco toma la vitamina. Puede suplementarse vitamina D de forma aislada o asociada a otro fármaco
	Ejercicio	El ejercicio aeróbico es útil para prevenir la Fx OP, sin embargo, hay que evitar las tablas de gimnasia por el riesgo de Fx vertebral al movilizar la columna	Mejora la masa ósea, el equilibrio y disminuye las caídas, aunque no hay evidencia en prevención de Fx. Para la columna, son ef