Prevención de la fractura osteoporótica

Por: GdT Enfermedades Reumatológicas de la semFYC 

La osteoporosis (OP) es una enfermedad del esqueleto caracterizada por la pérdida de cantidad (densidad mineral) y calidad del hueso. La disminución de resistencia favorece que se rompa con traumatismos mínimos. Afecta fundamentalmente a mujeres posmenopáusicas. El verdadero problema de la OP son las fracturas (Fx) vertebrales (más precoces y frecuentes) y de cadera (más graves). Desde la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), te proponemos el siguiente decálogo:

1. Considera todos los factores de riesgo de fractura, sobre todo edad, antecedentes personales de Fx (atento a las Fx vertebrales asintomáticas), padres con Fx de cadera, índice de masa corporal (IMC) bajo (< 19), riesgo de caídas y uso de corticoides orales (> 5 mg/día/3 meses).

2. La OP densitométrica (T < –2,5) no es una «enfermedad», es otro factor de riesgo para fractura2.

3. Aplica medidas preventivas no farmacológicas a toda la población: no fumar ni beber, hacer ejercicio durante 30 minutos 3 veces a la semana y tomar suficiente calcio en la dieta (1.000 mg/día equivalentes a 4-5 vasos leche).

4. No hace falta la densitometría siempre, ni tampoco para cribado12. Úsala para decidir sobre el tratamiento si hay factores de riesgo sin fractura previa. Distáncialas al menos 2 años. No pidas otras pruebas, salvo si hay sospecha de OP o Fx secundaria (hipogonadismo, artritis reumatoide, mieloma, tumores, etc.). La radiografía lumbar se pide si hay dolor o reducción de estatura.

5. Utiliza alguna escala (FRAX©, Qfracture© o escala no cuantitativa de la semfyc) para ponderar los factores de riesgo. Puedes usarlas sin densitometría. Son orientativas, pues no están validadas en España, pero ayudan a decidir el tratamiento según el riesgo individual.

6. Nunca olvides la prevención secundaria cuando ya ha habido una Fx por fragilidad; son los pacientes que más se beneficiarán de tu tratamiento. La prevención primaria es para anticiparse cuando el riesgo es alto.

7. La vitamina D es deficitaria en la mayoría de los casos5, debe estar siempre asociada al tratamiento de la OP con suplementos al menos de 800 UI/día.

8. El alendronato es la primera opción terapéutica en mujeres por los datos de eficacia en vértebra y cadera, seguridad y precio7,8. Puedes darlo asociado a vitamina D. Si no puede usarse, otra buena opción es risedronato. Mantenlos entre 3-5 años y reevalúa el riesgo21; si persiste elevado, puedes mantener la administración de alendronato hasta 10 años o usar fármacos de otro grupo.

El resto de bisfosfonatos orales (ibandronato, etidronato) son alternativas que no han demostrado eficacia en prevención de fractura de cadera8. Hay otras opciones de tercera (raloxifeno, ranelato de estroncio) o cuarta elección (teriparatida, paratohormona [PTH])8.

En OP por corticoides o en OP en hombres, el risedronato es la primera opción12.

Revisa el cumplimiento a menudo16. Con cualquier tratamiento, asegura un aporte suficiente de vitamina D y calcio.

9. En caso de mala respuesta a los orales porque el paciente sigue teniendo Fx, puede prescribirse teriparatida por vía subcutánea, zoledronato intravenoso o denosumab por vía subcutánea. Quizás sea el momento para derivar al especialista hospitalario.

10. Puedes esperar un beneficio en reducción relativa de Fx vertebral aproximado del 40-60% con cualquier tratamiento12. Para Fx no vertebral y cadera solo algunos tratamientos son eficaces (alendronato, risedronato, zoledronato, denosumab).

En cuanto a los efectos secundarios graves (osteonecrosis o fractura atípica con la administración de bisfosfonatos19-22; síndrome DRESS con ranelato de estroncio; tromboembolismo con raloxifeno; tumores óseos con teriparatida) son raros, se presentan principalmente en tratamientos largos o intravenosos.

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8. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene, strontium ranelate and teriparatide for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women (amended). NICE technology appraisal guidance 161 (amended), 2011. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/TA161.
9. Wells G, Cranney A, Boucher M, Peterson J, Shea B, Robinson V, et al. Bisphosphonates for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women: a meta-analysis. Ottawa (Canada): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH); 2006. Technology report núm. 69.
10. Chesnut CH 3rd, Skag A, Christiansen C, Recker R, Stakkestad JA, Hoiseth A, et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res. 2004;19(8):1241-9.
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12. Guía de Práctica Clínica sobre Osteoporosis y Prevención de Fracturas por Fragilidad. Plan de Calidad para el SNS del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2010.
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18. Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN, Hawker GA, Gunraj N, Austin PC, et al. Bisphosphonate Use and the Risk of Subtrochanteric or Femoral Shaft Fractures in Older Women. JAMA. 2011;305(8):783-9.
19. Sosa M. Osteonecrosis de los maxilares: nuevas evidencias sobre su etiopatogenia. Rev. Osteoporosis Metab Miner. 2011:3;1:5-6.
20. Sosa M, Gómez de Tejada MJ, Bagán JV, Díaz M, Díez A, Jódar E, et al. Osteonecrosis de los maxilares: Documento de consenso. Rev Osteoporos Metab Miner. 2009:1;1:41-51.
21. Whitaker M, Guao J, Kehoe T, Benson G. Bisphosphonates for Osteoporosis. Where do we go from here? N Engl J Med. 2012;366:2048-51.
22. Black DM, Bauer DC, Schwartz AV, Cummings SR, Rosen CJ. Continuing Bisphosphonate Treatment for Osteoporosis For Whom and for How Long? N Engl J Med 2012;366:2051-3.

Osteoporosis

Lo que NO es Lo que SÍ es
Definición Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1994) 1 la «OP densitométrica» es la pérdida de densidad mineral ósea (DMO < –2,5DE) medida por densitometría, sin importar la calidad ósea Es la disminución de la resistencia del hueso que lo predispone a sufrir fracturas, por alteración  de la cantidad (DMO) y calidad óseas2
Epidemiología Es una «epidemia silente». Comparando la DMO de las mujeres españolas con las mujeres jóvenes, la prevalencia de OP es del 24% entre 60-69 años y del 40% entre 70-79 años3 La Fx OP, no la OP densitométrica, es un problema de salud. La Fx de cadera en ancianos ocasiona alta mortalidad (20% en el primer año) y morbilidad. La Fx vertebral provoca dolor, pérdida de estatura, discapacidad e incluso mortalidad4
Factores de riesgo importantes de fractura Son factores de riesgo importantes para desarrollar Fx osteoporótica, entre otros, el tabaquismo, el alcoholismo o la toma de inhibidores de la bomba de protones La edad, sexo femenino, IMC < 19, antecedentes personales de Fx por fragilidad y padres con Fx de cadera son los principales FR para Fx. También el riesgo de caídas, ciertas enfermedades y fármacos como los corticoides orales y los niveles bajos de vitamina D (< 20 ng/ml). El alcohol, tabaco y sedentarismo tienen menor relevancia
Escalas de valoración Cualquier escala de valoración del riesgo debe incluir los factores de riesgo de la mujer y la DMO Muchas escalas (FRAX, QFracture) consideran FR clínicos, y son aplicables tanto con densitometría como sin ella
Osteoporosis corticoidea Requiere la exposición prolongada a dosis medias-altas de esteroides potentes, o esteroides inhalados Bastan 5 mg/día de prednisolona durante 3 meses o equivalente para considerar el FR. A mayor exposición, mayor riesgo
DIAGNÓSTICOS Densitometría Es una buena prueba de cribado para todas las mujeres mayores de 50 años y antes en las de mayor riesgo. Se repite cada 2 años No vale como prueba de cribado poblacional por su bajo valor predictivo en población de bajo riesgo. Se reserva para toma de decisiones. Para seguimiento de OP, no es útil repetirla antes de 2 años (salvo pérdida ósea acelerada)
Diagnóstico Es necesario pedir densitometría y radiografía de columna en todos los casos, así como análisis específicos (fosfatasa alcalina, calcio, fósforo) para el diagnóstico El diagnóstico de OP densitométrica requiere la prueba, sin embargo en pacientes > 70-75 años con FR importantes y Fx por fragilidad se asume el diagnóstico sin densitometría7,8
Calcio Todas las mujeres posmenopáusicas deben recibir suplementos de calcio para evitar la OP, independientemente de su ingesta o riesgo Los suplementos de calcio no han demostrado por sí solos disminuir la Fx OP. Por su mala tolerancia (estreñimiento) e incumplimiento se reservan para casos de baja ingesta (1.000 mg/día, unos 5 vasos de leche o equivalente). En la posmenopausia deben asegurarse 1.200 mg/día preferiblemente con la dieta
Vitamina D Antes del tratamiento con vitamina D es necesario un análisis para confirmar su déficit El déficit de vitamina D es tan prevalente (~80% en mujeres > 65 años en España)5 que se recomienda suplementar con 800-1.000 UI/día de vitamina D a todas las personas con alto riesgo de Fx
Suplementos combinados de calcio y vitamina D La adición de calcio y vitamina D en el mismo comprimido mejora la absorción y aumenta el cumplimiento terapéutico La mala tolerancia al calcio ocasiona un incumplimiento, de modo que tampoco toma la vitamina. Puede suplementarse vitamina D de forma aislada o asociada a otro fármaco
Ejercicio El ejercicio aeróbico es útil para prevenir la Fx OP, sin embargo, hay que evitar las tablas de gimnasia por el riesgo de Fx vertebral al movilizar la columna Mejora la masa ósea, el equilibrio y disminuye las caídas, aunque no hay evidencia en prevención de Fx. Para la columna, son efectivas las tablas de ejercicios combinados, y para la cadera, son efectivos los ejercicios de resistencia sin soportar peso6
Alendronato Es una opción en la prevención de Fx, solo o en combinación con vitamina D. Se usa en ancianos, salvo contraindicación, pero no en mujeres menores de 75 años El alendronato solo o con vitamina D es la primera opción para evitar Fx en prevención primaria (antes de la primera Fx)7 y secundaria8, en mujeres de cualquier edad, salvo contraindicación. Es eficaz tanto en Fx vertebral como de cadera9
Risedronato Es una opción de primera línea adecuada para la prevención de la Fx osteoporótica en mujeres ancianas Es una alternativa en prevención primaria y secundaria de Fx si no puede usarse alendronato7,8. Previene tanto Fx vertebral como de cadera
Ibandronato Es de elección para la prevención de Fx de cadera por su comodidad posológica (1 comprimido mensual) Es una alternativa para prevenir Fx vertebral, pero no la pri-mera opción en Fx de cadera, donde no ha demostrado eficacia10
Etidronato Es eficaz para la prevención de Fx de cadera y vertebral Es una alternativa para prevenir Fx vertebral, pero no la primera opción en Fx de cadera, donde no ha demostrado eficacia7-9
Bisfosfonatos iv (zoledronato) Están reservados para el tratamiento de la enfermedad de Paget y metástasis óseas, pero no en OP Además de en los casos de enfermedad e Paget y metástasis, se usan para prevención de Fx vertebral y de cadera11 en into-lerantes a bisfosfonatos orales o por ineficacia
Raloxifeno y bazedoxifeno Los SERM son de elección en prevención de Fx vertebral y de cadera en las mujeres de 50-65 años por sus beneficios vasculares, en endometrio y mama Son eficaces en prevención de Fx vertebral, pero no de cadera, son segunda línea si hay intolerancia a bisfosfonatos. Protegen de cáncer de mama y endometrio, pero aumentan paralelamente el riesgo de tromboembolismo7,8
Ranelato de estroncio Es la primera opción junto con bisfosfonatos por su acción mixta formadora e inhibidora de la reabsorción ósea y por su eficacia en prevención de Fx cadera sin efectos secundarios Es una alternativa a bisfosfonatos, como tercera opción, por su acción ósea mixta formadora e inhibidora de la reabsorción. Son eficaces en prevención de Fx vertebral, pero solo en el subgrupo de mayor riesgo (post-hoc) para Fx de cadera7,8,12
Teriparatida Es de primera línea por aumentar la masa ósea. Se usa largos períodos para prevenir Fx vertebral y de cadera Es formador de hueso. Se utiliza por intolerancia o fracaso de las alternativas como cuarta línea por ser parenteral, caro y su uso limitado a 2 años por riesgo de tumores óseos8,12
Calcitonina Es buena opción en prevención de Fx OP cuando no se puede utilizar la vía oral porque alivia el dolor óseo Presenta un balance riesgo-beneficio desfavorable en OP según la Agencia Europea del Medicamento13, por lo que ha sido desaconsejada, pues aumenta el riesgo de tumores óseos y existen alternativas farmacológicas mejores
Terapia hormonal sustitutiva Los estrógenos y progestágenos combinados pueden utilizarse en la prevención de Fx OP Los efectos secundarios cardiovasculares desaconsejan su uso en OP, a pesar del beneficio en la prevención de Fx vertebral12
Denosumab Es un nuevo fármaco que sustituirá a los bisfosfonatos por su eficacia y perfil de seguridad En caso de incumplimiento o ineficacia de otros tratamientos, denosumab es una alternativa eficaz para la prevención de Fx vertebral y de cadera14, con perfil de seguridad a largo plazo aceptable15
Eficacia esperable Todos los fármacos para OP presentan gran eficacia para la prevención de Fx vertebrales y de cadera El beneficio farmacológico esperable varía del 40 al 60% en prevención de Fx vertebral. En Fx cadera han demostrado eficacia alendronato, risedronato, zoledronato y denosumab, y en subgrupos de alto riesgo del ranelato de estroncio
Tratamiento OP en el hombre Todos los fármacos para la OP pueden utilizarse indistintamente en hombres o mujeres El fármaco de elección es el risedronato, pero también están indicados en ficha técnica el zoledronato y la teriparatida12. Descartar antes hipogonadismo
OPCIONES TERAPEUTICAS Tratamiento OP corticoidea Todos los fármacos para la OP pueden utilizarse para la prevención de la Fx por OP corticoidea El tratamiento de elección será risedronato. También están indicados en ficha técnica el zoledronato y la teriparatida12
Pautas de tratamiento La pauta mensual en los bisfosfonatos consigue un óptimo cumplimiento terapéutico Tanto las pautas semanales como las mensuales mejoran el cumplimiento, escaso en la mayoría de los estudios16
Riesgo de Fx atípica de cadera por bisfosfonato Cualquier bisfosfonato puede ocasionar una Fx atípica de cadera y un fracaso terapéutico La mayoría de Fx atípicas han sido comunicadas con bisfosfonatos siendo infrecuentes (en torno al 7/100.000 anual)17,18
Riesgo de necrosis mandibular por bisfosfonatos Interrumpiremos el tratamiento con bisfosfonato para cualquier intervención dental del paciente El riesgo es bajo con bisfosfonato oral (1-10/100.000)19 y más con iv (1-12%). Se interrumpirá el bisfosfonato al menos 3 meses antes en cirugía dento-alveolar de riesgo (p.ej., implantes)20
SEGURIDAD A LARGO PLAZO Duración del tratamiento

Nunca debe prolongarse más allá de 5 años, independientemente del fármaco utilizado, pudiendo hacerse rotaciones entre fármacos

Los bisfosfonatos deben ser reevaluados a los 3-5 años y mantenerse solo si persiste el riesgo de fractura21,22 hasta 10 años. El raloxifeno y el ranelato de estroncio son seguros 8 años. La teriparatida no debe prolongarse más de 2 años12. El tratamiento secuencial no está estudiado, podrían alternarse formadores e inhibidores de la resorción ósea

DE: desviación estándar, DMO: densidad mineral ósea, FR: factores de riesgo, Fx: fractura, IMC: índice de masa corporal, iv: intravenosos,
OMS: Organización Mundial de la Salud, OP: osteoporosis, SERM: moduladores selectivos de los receptores estrogénicos.

MUSC-1063173-0000 (Creado Noviembre 2012). IN: 73381

 

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