El reto de los opioides en cuidados paliativos: equilibrio entre alivio y riesgo
María Varela, coordinadora del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la semFYC, presenta este nuevo episodio del podcast Píldoras de Ciencia en Abierto donde se cuestiona el uso inadecuado de opioides en pacientes con enfermedad avanzada y se analizan las claves para detectar situaciones de riesgo y garantizar una prescripción segura desde Atención Primaria.
La utilización de opioides en pacientes con enfermedad avanzada constituye uno de los desafíos clínicos más complejos en el ámbito de los cuidados paliativos. Aunque estos fármacos siguen siendo una herramienta fundamental para el control del dolor y otros síntomas, su uso prolongado, la evolución de las trayectorias clínicas y la creciente supervivencia de algunos pacientes obligan a revisar periódicamente si continúan siendo la opción más adecuada.
Garantizar un uso proporcional de los opioides en la enfermedad avanzada
Esta reflexión parte de una revisión reciente de la Universidad de Barcelona liderada por Trullols y Ruiz de Porras, que analiza el uso de opioides en oncología y cuidados paliativos en el contexto posterior a la crisis internacional de opioides. Los autores destacan que el escenario clínico ha cambiado significativamente: los pacientes viven más tiempo, reciben tratamientos durante periodos más prolongados y pueden permanecer meses o años en tratamiento con opioides.
La publicación también subraya la importancia de diferenciar entre dependencia física, tolerancia y trastorno por uso de opioides, así como de comprender que el sufrimiento en la enfermedad avanzada tiene dimensiones físicas, emocionales, sociales y existenciales.
Cuando el opioide comienza a utilizarse para abordar dimensiones que exceden el control del dolor, resulta imprescindible revisar los objetivos terapéuticos y valorar otras intervenciones complementarias. El objetivo no es cuestionar el uso de estos fármacos, sino garantizar que su prescripción sea proporcional y esté acompañada de una reevaluación clínica periódica.
¿Cómo detectar un posible uso inadecuado desde Atención Primaria?
Uno de los aspectos analizados en el episodio es la dificultad para identificar de forma precisa cuándo existe un uso inadecuado de opioides en pacientes con enfermedad avanzada. Un estudio multicéntrico reciente evaluó la utilidad del cuestionario POMI, una herramienta diseñada para detectar conductas de riesgo en dolor crónico no oncológico, en población oncológica.
Los resultados mostraron limitaciones importantes en su capacidad para discriminar situaciones problemáticas. En cuidados paliativos, conductas como solicitar más medicación, mostrar preocupación ante una reducción de dosis o presentar variaciones en la adherencia pueden responder a circunstancias clínicas propias de la enfermedad y no necesariamente indicar un uso inadecuado.
Por ello, el episodio subraya que ninguna herramienta de cribado puede sustituir la valoración longitudinal realizada desde Atención Primaria. Varela afirma que “Atención Primaria tiene un papel clave porque somos quienes acompañamos en el tiempo, quienes conocemos el contexto, quienes revisamos tratamientos cuando la fase hospitalaria ya pasó." Esta longitudinalidad continúa siendo el principal recurso para determinar si un opioide sigue siendo útil y adecuado en cada fase de la enfermedad.
Reducir opioides de forma segura
El podcast también aborda una cuestión menos habitual, pero igualmente importante: la posibilidad de reducir o retirar opioides cuando las circunstancias clínicas han cambiado. Un estudio piloto de la Universidad de Pittsburg demuestra que, mediante una revisión estructurada, una reducción progresiva individualizada y un seguimiento estrecho, es posible disminuir las dosis sin provocar un aumento significativo del dolor ni síntomas relevantes de abstinencia.
La Guía Internacional de Consenso revisada aporta además recomendaciones para realizar ajustes y rotaciones de opioides con seguridad, especialmente en pacientes con fragilidad, edad avanzada o insuficiencia renal. Entre sus mensajes destaca la necesidad de realizar una evaluación multidimensional previa, aplicar cambios prudentes y mantener una vigilancia estrecha durante los primeros días tras cualquier modificación terapéutica.
La conclusión es clara: el buen uso de los opioides no consiste únicamente en saber cuándo iniciarlos, sino también en reconocer cuándo es necesario mantenerlos, ajustarlos o reducirlos. En este proceso, la Atención Primaria desempeña un papel esencial para garantizar que cada decisión siga orientada al mismo objetivo: aliviar, acompañar y evitar daños innecesarios.
Escucha este nuevo capítulo de Píldoras de Ciencia en Abierto aquí:
