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Expectativas sobre la eHealth para la Atención Primaria: Oportunidades para la asistencia, para la comunicación médico-paciente, para la autogestión, para la toma de decisiones compartida y para la investigación
Fecha de publicación: 10 de julio de 2018
Recientemente se organizó la segunda edición de la semana eHealth en Holanda. Se trata de una campaña gubernamental dirigida a la ciudadanía con el objetivo de aumentar el “conocimiento y las habilidades en el área del soporte digital de la asistencia sanitaria”. Los pacientes eran el foco de esta campaña que perseguía aumentar la concienciación, y se organizaron diversas actividades en todo el país especialmente para ellos. En mi caso, para mí, fue el inicio de una investigación fascinante en Internet.
Me pregunto si de algún modo la Medicina de Familia podría estar quedándose atrás en el ámbito de la eHealth (eSalud). En cualquier caso, no parece que tengamos líderes destacados en este ámbito. En Holanda, hay un programa específico financiado por parte de los ocho centros médicos universitarios, con una parte que se focalizará en el campo de la eSalud. En este subprograma se incluyen temas de investigación como portales de pacientes (con características como medicación y registros personales médicos integrados a los registros hospitalarios), un panel de médicos especialistas para el médico de familia, que puede consultarse y utilizarse desde la propia casa haciendo un seguimiento telemático (casa-hospital) e integrado con el (hospital) registro médico electrónico. Se trata de una aplicación pensada para la toma de decisiones compartidas dirigida a pacientes con problemas respiratorios, otra para pacientes con problemas cognitivos y sus cuidadores y otro conjunto de instrucciones y de aplicaciones pensadas para preparar a los pacientes en sus conversaciones con los especialistas ante una decisión importante (pacientes ortopédicos, pacientes con problemas respiratorios, pacientes de cáncer). También hay una aplicación de fisioterapia dirigida a aquellos paciente que deberían hacer ejercicios en casa, etc. A modo de resumen, se trata, a grandes rasgos, de que los pacientes determinen, monitoricen o se preparen en sus propias casas, comunicándose a través de internet con profesionales sanitarios y especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria, y con sus datos integrados en un sistema electrónico de información médica. Esto debe representar un apoyo en la toma de decisiones compartida, en la autogestión y la asistencia sanitaria eficiente.
¿Qué hay de la Atención Primaria entonces? El Colegio Holandés de Medicina de Familia ya publicó su “punto de vista” sobre la eSalud en 2015 disponible aquí. Asimismo, WONCA publicó un “Declaración de Posicionamiento sobre la eSalud” en 2016 que está disponible siguiendo este enlace. Si hacemos algunas búsquedas rápidas utilizando PubMed, vemos que existen más de cien artículos internacionales sobre eSalud (mHealth, Telemedicina, registros médicos electrónicos, Salud digital, etc.) en Atención Primaria, con un gran abanico y variedad de temáticas. Hay que decir que se estableció una claridad conceptual mediante un “libro blanco” sobre los principales conceptos en eSalud que está disponible aquí. Este libro introdujo tres dimensiones para clasificar la tecnología eSalud: el contexto (salud pública, asistencia sanitaria clínica, y apoyo en asistencia sanitaria), los usuarios (ciudadano/paciente, profesional de la salud, y otros) y la tecnología (webs, aplicaciones, aparatos para mantener el registro de los propios valores, aparatos electrónicos domésticos, sistemas de salud y de registros electrónicos, accesos seguros, etc.).
Por mi parte, he aprendido que, a pesar de que el foco sobre la eSalud se encuentra en la interacción del paciente con el sistema de salud, existe un consenso internacional respecto a la definición de lo que es la eSalud que incluye un espectro mucho mayor de actividades: “La eSalud es todo lo que respecta al uso de información (digital) y comunicación tecnológica (ICT), en particular, tecnología de internet, para apoyar o mejorar la salud y la asistencia sanitaria”. Siguiendo esta definición, creo que muchos de los médicos y las médicas de familia que no se consideran a sí mismos como “seguidores desde el primer día” de la eSalud ya la están utilizando en su día a día en estos momentos.
Seguramente tú también tienes un sistema electrónico de información médica en el que registras tus dudas, registras los resultados de tus pruebas, tus diagnósticos, tu mediación; y los intercambios de información de los que puedes dejar un registro explícito. Tu sistema puede comunicarse con el de la farmacia local. Tal vez puedas incluso pedir pruebas de laboratorio directamente desde tu sistema de información electrónico, y mandar un volante médico para derivar el paciente al especialista correspondiente haciendo uso de información relevante de su registro médico. También puede que recibas los resultados de las pruebas que has pedido al laboratorio o las notificaciones del especialista de forma digital, a través de una conexión de internet segura, que te llega directamente a tu sistema de información. Además, muchos de nosotros nos estamos acostumbrando a visitar a pacientes que se han preparado a sí mismos para la entrevista clínica, utilizando información sanitaria que han encontrado en internet, o pacientes que te muestran una foto desde su smartphone sobre el estado de una herida, una inflamación, un sarpullido o una erupción que habían padecido hace unos días. Algunos pacientes pueden visitarte con los resultados obtenidos en su casa sobre la presión arterial o los niveles de glucosa, tanto con una nota en un papel o, a lo mejor, con un excelente archivo en un pen USB. Seguro que tú también de vez en cuando consultas una guía terapéutica o clínica en la página web de tu sociedad científica, o rellenas un documento de diagnóstico – como la regla de Wells para la embolia pulmonar o la puntuación Cha2dsvas2c – utilizando una aplicación en tu smartphone. Podría ser que explicases algo a un paciente mostrándole a él o a ella una página web con información válida, un gráfico ilustrativo, o un vídeo instructivo. Resumiendo, las posibilidades son muchas, y seguro que tú utilizas mucho más la eSalud de lo que realmente has pensado en un primer momento, al empezar a leer este artículo.
Mirando estos ejemplos, es llamativo que la tecnología inter-profesional esté mucho más establecida que la tecnología digital para la comunicación entre el médico de familia y el paciente. Los médicos tendrán pocas objeciones a la hora de que sus pacientes pidan cita de forma electrónica, sin embargo, puede que algunos pacientes no se sientan cómodos siendo tratados sin haberse visto con el médico. En general, a todos y todas nos gusta quedarnos en el lado donde nos sentimos más seguros, incluso si esto nos provoca sobrecarga asistencial, largas horas y días de trabajo. Preferimos una consulta en vivo antes que una conversación telefónica. Como mejor conocemos a un paciente, y como más estable es su situación, más confiamos en que una comunicación indirecta pueda llevarnos a una decisión médica, por ejemplo: Estar de acuerdo con una petición para una prescripción que se repite, contestar un correo electrónico con una cuestión concreta (“e-consultation”) o dar validez a los datos registrados en casa sobre presión arterial o lecturas de niveles de glucosa.
Por otro lado, cuando el paciente y el médico empiezan a utilizar las tecnologías digitales para comunicarse, y el médico hace sus elecciones basándose en esa comunicación, no solamente se necesitan estrictos dispositivos de seguridad para el entorno cibernético y de privacidad; también es necesario que los altos niveles de demanda se sitúen en función de la fiabilidad de los datos (los obtenidos por los propios pacientes o los cuestionarios que se puedan hacer en formato online). También existe la cuestión de establecer una normativa clara acerca de la responsabilidad mutua – derechos y obligaciones, hacer y no hacer – que todavía debe desarrollarse. Las cuestiones médico-legales necesitan de una elaboración mayor.
Las promesas y expectativas de la eSalud son muy amplias: mejora la calidad de la asistencia, más efectividad asistencial, más eficiencia, mejor servicio para el paciente, más control para el paciente (toma de decisiones compartida, apoyo en la propia capacidad de gestión) y un aumento del acceso a datos de alta calidad para garantizar la calidad, la formación y la investigación. A pesar de todo esto, todavía hay muchas cuestiones que no están claras, esto significa que necesitamos experimentar más. Tendremos que aprender más sobre la experiencia de cada uno de nosotros y sobre la experiencia de nuestros propios pacientes. Tenemos que averiguar cuál es la asistencia sanitaria susceptible de poder ser reemplazada, y cuáles son las consecuencias financieras de la eSalud en la asistencia en salud del día a día. La formación sanitaria es otra perspectiva que necesita atención.
Surgen más cuestiones fundamentales. ¿Cómo influencia la eSalud a la relación médico-paciente?, ¿Cómo se relaciona la experiencia personal de los profesionales sanitarios con la toma de decisiones hechas a partir de un algoritmo-guiado? Si los especialistas hospitalarios se comunican de forma efectiva con sus pacientes crónicos a través de un portal, ¿cómo afecta esto el papel de los médicos de familia? Es correcto que se nos haga un bypass?, ¿Los pacientes deberían tener un “acceso abierto” para sus registros médicos?, ¿Cuáles son los riesgos de crear una red todavía mayor en conexión con todo el mundo (“big data”)?
La eSalud está aquí para quedarse. ¿Cómo podemos nosotros, médicos de familia, involucrarnos en este desarrollo?, ¿Dónde están nuestras oportunidades, y nuestras prioridades?, ¿Qué puede evaluarse e implementarse de forma rápida? (por ejemplo, citas online, peticiones de prescripción online o e-consultas), qué temas requieren de experimentos extensivos (soporte digital a los pacientes a la hora de gestionar los registros de sus propios niveles de hiptertensión, o ofrecer a los pacientes acceso digital a su registro médico, etc.).
La recientemente publicada National General Practice Research Agenda incluía una tabla (Box 1) sobre el tema de “eSalud”, que da una idea sobre cuáles son los temas que los médicos de familia en Holanda consideran relevantes.
Tabla
Para enfrentarnos a muchos de los retos que han surgido ante el fenómeno de la eSalud, necesitamos tener una mente abierta: ¿Qué tecnología es esta?, ¿Qué perspectivas nos esperan?, ¿Qué impacto puede tener?, ¿Cómo puede ser que esto cambie nuestras rutinas?, ¿Cómo podemos valorar esto?, ¿Estamos preparados?, ¿Qué condiciones deben existir antes de poder implementar esta innovación?, y nosotros también necesitamos adoptar un actitud crítica: ¿Qué tecnología funciona, en qué marcos, para qué pacientes, y bajo qué condiciones?, y ¿Cómo puede hacerse todo de forma segura?.
Artículo publicado en el European Journal of General Practice
Departamento de Medicina de Familia del EJGP
Maastricht University
Países Bajos
Me pregunto si de algún modo la Medicina de Familia podría estar quedándose atrás en el ámbito de la eHealth (eSalud). En cualquier caso, no parece que tengamos líderes destacados en este ámbito. En Holanda, hay un programa específico financiado por parte de los ocho centros médicos universitarios, con una parte que se focalizará en el campo de la eSalud. En este subprograma se incluyen temas de investigación como portales de pacientes (con características como medicación y registros personales médicos integrados a los registros hospitalarios), un panel de médicos especialistas para el médico de familia, que puede consultarse y utilizarse desde la propia casa haciendo un seguimiento telemático (casa-hospital) e integrado con el (hospital) registro médico electrónico. Se trata de una aplicación pensada para la toma de decisiones compartidas dirigida a pacientes con problemas respiratorios, otra para pacientes con problemas cognitivos y sus cuidadores y otro conjunto de instrucciones y de aplicaciones pensadas para preparar a los pacientes en sus conversaciones con los especialistas ante una decisión importante (pacientes ortopédicos, pacientes con problemas respiratorios, pacientes de cáncer). También hay una aplicación de fisioterapia dirigida a aquellos paciente que deberían hacer ejercicios en casa, etc. A modo de resumen, se trata, a grandes rasgos, de que los pacientes determinen, monitoricen o se preparen en sus propias casas, comunicándose a través de internet con profesionales sanitarios y especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria, y con sus datos integrados en un sistema electrónico de información médica. Esto debe representar un apoyo en la toma de decisiones compartida, en la autogestión y la asistencia sanitaria eficiente.
¿Qué hay de la Atención Primaria entonces? El Colegio Holandés de Medicina de Familia ya publicó su “punto de vista” sobre la eSalud en 2015 disponible aquí. Asimismo, WONCA publicó un “Declaración de Posicionamiento sobre la eSalud” en 2016 que está disponible siguiendo este enlace. Si hacemos algunas búsquedas rápidas utilizando PubMed, vemos que existen más de cien artículos internacionales sobre eSalud (mHealth, Telemedicina, registros médicos electrónicos, Salud digital, etc.) en Atención Primaria, con un gran abanico y variedad de temáticas. Hay que decir que se estableció una claridad conceptual mediante un “libro blanco” sobre los principales conceptos en eSalud que está disponible aquí. Este libro introdujo tres dimensiones para clasificar la tecnología eSalud: el contexto (salud pública, asistencia sanitaria clínica, y apoyo en asistencia sanitaria), los usuarios (ciudadano/paciente, profesional de la salud, y otros) y la tecnología (webs, aplicaciones, aparatos para mantener el registro de los propios valores, aparatos electrónicos domésticos, sistemas de salud y de registros electrónicos, accesos seguros, etc.).
Por mi parte, he aprendido que, a pesar de que el foco sobre la eSalud se encuentra en la interacción del paciente con el sistema de salud, existe un consenso internacional respecto a la definición de lo que es la eSalud que incluye un espectro mucho mayor de actividades: “La eSalud es todo lo que respecta al uso de información (digital) y comunicación tecnológica (ICT), en particular, tecnología de internet, para apoyar o mejorar la salud y la asistencia sanitaria”. Siguiendo esta definición, creo que muchos de los médicos y las médicas de familia que no se consideran a sí mismos como “seguidores desde el primer día” de la eSalud ya la están utilizando en su día a día en estos momentos.
Seguramente tú también tienes un sistema electrónico de información médica en el que registras tus dudas, registras los resultados de tus pruebas, tus diagnósticos, tu mediación; y los intercambios de información de los que puedes dejar un registro explícito. Tu sistema puede comunicarse con el de la farmacia local. Tal vez puedas incluso pedir pruebas de laboratorio directamente desde tu sistema de información electrónico, y mandar un volante médico para derivar el paciente al especialista correspondiente haciendo uso de información relevante de su registro médico. También puede que recibas los resultados de las pruebas que has pedido al laboratorio o las notificaciones del especialista de forma digital, a través de una conexión de internet segura, que te llega directamente a tu sistema de información. Además, muchos de nosotros nos estamos acostumbrando a visitar a pacientes que se han preparado a sí mismos para la entrevista clínica, utilizando información sanitaria que han encontrado en internet, o pacientes que te muestran una foto desde su smartphone sobre el estado de una herida, una inflamación, un sarpullido o una erupción que habían padecido hace unos días. Algunos pacientes pueden visitarte con los resultados obtenidos en su casa sobre la presión arterial o los niveles de glucosa, tanto con una nota en un papel o, a lo mejor, con un excelente archivo en un pen USB. Seguro que tú también de vez en cuando consultas una guía terapéutica o clínica en la página web de tu sociedad científica, o rellenas un documento de diagnóstico – como la regla de Wells para la embolia pulmonar o la puntuación Cha2dsvas2c – utilizando una aplicación en tu smartphone. Podría ser que explicases algo a un paciente mostrándole a él o a ella una página web con información válida, un gráfico ilustrativo, o un vídeo instructivo. Resumiendo, las posibilidades son muchas, y seguro que tú utilizas mucho más la eSalud de lo que realmente has pensado en un primer momento, al empezar a leer este artículo.
Mirando estos ejemplos, es llamativo que la tecnología inter-profesional esté mucho más establecida que la tecnología digital para la comunicación entre el médico de familia y el paciente. Los médicos tendrán pocas objeciones a la hora de que sus pacientes pidan cita de forma electrónica, sin embargo, puede que algunos pacientes no se sientan cómodos siendo tratados sin haberse visto con el médico. En general, a todos y todas nos gusta quedarnos en el lado donde nos sentimos más seguros, incluso si esto nos provoca sobrecarga asistencial, largas horas y días de trabajo. Preferimos una consulta en vivo antes que una conversación telefónica. Como mejor conocemos a un paciente, y como más estable es su situación, más confiamos en que una comunicación indirecta pueda llevarnos a una decisión médica, por ejemplo: Estar de acuerdo con una petición para una prescripción que se repite, contestar un correo electrónico con una cuestión concreta (“e-consultation”) o dar validez a los datos registrados en casa sobre presión arterial o lecturas de niveles de glucosa.
Por otro lado, cuando el paciente y el médico empiezan a utilizar las tecnologías digitales para comunicarse, y el médico hace sus elecciones basándose en esa comunicación, no solamente se necesitan estrictos dispositivos de seguridad para el entorno cibernético y de privacidad; también es necesario que los altos niveles de demanda se sitúen en función de la fiabilidad de los datos (los obtenidos por los propios pacientes o los cuestionarios que se puedan hacer en formato online). También existe la cuestión de establecer una normativa clara acerca de la responsabilidad mutua – derechos y obligaciones, hacer y no hacer – que todavía debe desarrollarse. Las cuestiones médico-legales necesitan de una elaboración mayor.
Las promesas y expectativas de la eSalud son muy amplias: mejora la calidad de la asistencia, más efectividad asistencial, más eficiencia, mejor servicio para el paciente, más control para el paciente (toma de decisiones compartida, apoyo en la propia capacidad de gestión) y un aumento del acceso a datos de alta calidad para garantizar la calidad, la formación y la investigación. A pesar de todo esto, todavía hay muchas cuestiones que no están claras, esto significa que necesitamos experimentar más. Tendremos que aprender más sobre la experiencia de cada uno de nosotros y sobre la experiencia de nuestros propios pacientes. Tenemos que averiguar cuál es la asistencia sanitaria susceptible de poder ser reemplazada, y cuáles son las consecuencias financieras de la eSalud en la asistencia en salud del día a día. La formación sanitaria es otra perspectiva que necesita atención.
Surgen más cuestiones fundamentales. ¿Cómo influencia la eSalud a la relación médico-paciente?, ¿Cómo se relaciona la experiencia personal de los profesionales sanitarios con la toma de decisiones hechas a partir de un algoritmo-guiado? Si los especialistas hospitalarios se comunican de forma efectiva con sus pacientes crónicos a través de un portal, ¿cómo afecta esto el papel de los médicos de familia? Es correcto que se nos haga un bypass?, ¿Los pacientes deberían tener un “acceso abierto” para sus registros médicos?, ¿Cuáles son los riesgos de crear una red todavía mayor en conexión con todo el mundo (“big data”)?
La eSalud está aquí para quedarse. ¿Cómo podemos nosotros, médicos de familia, involucrarnos en este desarrollo?, ¿Dónde están nuestras oportunidades, y nuestras prioridades?, ¿Qué puede evaluarse e implementarse de forma rápida? (por ejemplo, citas online, peticiones de prescripción online o e-consultas), qué temas requieren de experimentos extensivos (soporte digital a los pacientes a la hora de gestionar los registros de sus propios niveles de hiptertensión, o ofrecer a los pacientes acceso digital a su registro médico, etc.).
La recientemente publicada National General Practice Research Agenda incluía una tabla (Box 1) sobre el tema de “eSalud”, que da una idea sobre cuáles son los temas que los médicos de familia en Holanda consideran relevantes.
Tabla
Para enfrentarnos a muchos de los retos que han surgido ante el fenómeno de la eSalud, necesitamos tener una mente abierta: ¿Qué tecnología es esta?, ¿Qué perspectivas nos esperan?, ¿Qué impacto puede tener?, ¿Cómo puede ser que esto cambie nuestras rutinas?, ¿Cómo podemos valorar esto?, ¿Estamos preparados?, ¿Qué condiciones deben existir antes de poder implementar esta innovación?, y nosotros también necesitamos adoptar un actitud crítica: ¿Qué tecnología funciona, en qué marcos, para qué pacientes, y bajo qué condiciones?, y ¿Cómo puede hacerse todo de forma segura?.
Artículo publicado en el European Journal of General Practice
Jelle Stoffers
Departamento de Medicina de Familia del EJGP
Maastricht University
Países Bajos
