La grave desigualdad existente en el estado de salud da la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países.

El segundo punto de la Declaración de Alma Ata introduce el concepto de desigualdad en salud, la vincula a lo político, lo social y lo económico y la sitúa en un marco de análisis internacional considerando que esa desigualdad interpela a todos los países.

Lo que hace 40 años se entendía por desigualdades en salud (diferencias injustas y evitables que perjudican de forma sistemática a un colectivo más desfavorecido) ha ido incorporando nuevos conceptos que hacen que debamos mirar más allá a la hora de actualizar nuestro compromiso con los valores de Alma-Ata. El aumento de las enfermedades crónicas que ha hecho que las desigualdades en salud no se definan en la dicotomía salud-enfermedad, sino en función de las capacidades del individuo, y la mayor importancia del principio de “todos los afectados”, según el cual todas las personas afectadas por una política o una acción han de tener alguna voz en su diseño, ejecución y/o evaluación, son dos de los aspectos fundamentales a este respecto.

El primer aspecto, el de la transición de salud-enfermedad a la evaluación de las capacidades, coloca al sistema sanitario, y especialmente a la atención primaria, en un papel central para trabajar por el mantenimiento de la funcionalidad social del individuo, siendo esto un aspecto fundamental para la consecución de la igualdad de oportunidades. Hoy en día el sistema sanitario no aspira a mantener sana a la población, sino a ayudarle a mantenerse capaz y activa, y a hacerlo tratando que los determinantes sociales de salud no sean los que determinen desigualdades insalvables en la funcionalidad de los individuos y las poblaciones.

En relación al segundo aspecto, los días de “todo para el paciente y la comunidad pero sin el paciente ni la comunidad” deberían haber quedado atrás. No se puede concebir un sistema de salud que dé la espalda a la participación activa y central de la población en la que está inserto, y esta participación se considera un aspecto fundamental para la consecución de la equidad en el ámbito de la salud. Este principio de la participación y la representación como ejes de construcción y legitimación de la acción del sistema sanitario descansa, a su vez, en el reconocimiento de la población como centro de un sistema que no puede estar encaminado a autoperpetuarse, sino a ser vehículo de construcción compartida de lo que debe ser el sistema sanitario (y sus alrededores).

En su dimensión de salud global, los cambios en la visión de la equidad pasan por el reconocimiento de los países de rentas medias-bajas como agentes centrales (si no únicos) en la identificación de necesidades, gestión de recursos e implementación de mejoras en los sistemas de salud, que permitan acabar con los programas verticales guiados por las organizaciones supranacionales en estas últimas décadas. Además, en su misión de preservar la igualdad de oportunidades, la universalidad de la asistencia sanitaria se ha convertido en una línea de trabajo fundamental para los organismos de gobernanza en salud a nivel internacional.

¿Y cuál ha de ser el papel de la atención primaria en todo esto? Trascender la dicotomía salud-enfermedad e incorporar a pacientes y comunidades al diseño y funcionamiento de nuestro nivel asistencial parecen características intrínsecas a lo que debería ser la atención primaria. Una atención primaria que trabaje por la equidad reflejada en Alma-Ata es una atención primaria que se guíe (tanto dentro como fuera de la consulta) por una mirada de universalismo proporcional, esto es, de actuar para toda la población pero incidiendo con mayor énfasis en la población que más lo necesita. La atención primaria ha de ser comunitaria y universal, esto es, ni individual ni “de pobres”, pero sí teniendo claro que si desde el trabajo diario no somos conscientes de la necesidad de equilibrar la balanza en favor de la población más desfavorecida estaremos, por defecto, alimentando la maquinaria de las desigualdades en salud.

Javier Padilla Bernáldez – Miembro del Grupo de Trabajo de inequidades en Salud – Salud internacional de la semFYC

REFERENCIAS

1. Hernández-Aguado I, Santaolaya Cesteros M, Campos Esteban P. Las desigualdades sociales en salud y la atención primaria. Informe SESPAS 2012. http://www.gacetasanitaria.org/es/las-desigualdades-sociales-salud-atencion/articulo/S0213911112000052/
2. Ottersen T, Norheim OF. WHO consultative group on equity and universal health coverage. Making fair choices on the path to universal health coverage. Geneve: World Health Organization;2014. http://www.who.int/choice/documents/making_fair_choices/en/
3. Padilla J. Afrontando las desigualdades sociales en salud desde la medicina de familia. Disponible en https://desigualdadesensalud.wordpress.com/javier-padilla/
4. Escartín P, Gimeno L. La historia de Pilar (lo socioeconómico en la consulta) (AMF 2013) No todo es clínica [Internet]. 2013. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1159

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD, MÁS NECESARIA QUE NUNCA

(a 40 años de la histórica Declaración de Alma Ata)

Tengo que reconocerlo de una vez: soy muy fan de la Declaración de Alma-Ata. Tanto, que más de una vez he tenido que soportar bromas y chanzas de compañeros y alumnos.

– ¡Otra vez este pesao con lo de Alma-Ata! ¡Que te estás quedando desfasado, que aquello pasó a la historia, que hay que avanzar…!

Y, la verdad, es que me desespero intentando sacarles de su error. Porque no puede quedarse anticuado lo que nunca se pudo desarrollar como se había planificado, alcanzando, a pesar de todo, metas rotundas y muy dignas de mención. Pues lo cierto es que en el complejo escenario de las relaciones internacionales no se ha consensuado nunca un listado de propósitos para la salud y el bienestar de las personas más avanzado que ese. Juzguen si hay, o no, razones.

La mítica reunión, convocada por UNICEF y OMS en la bella ciudad kazaja (entonces decíamos “soviética”, pero eso sí que se ha quedado obsoleto) en septiembre de 1978, cuya declaración final fue signada por 134 países y 67 organizaciones internacionales, no llegó a alcanzar su plenitud ni de lejos, permaneciendo hoy indemnes todos sus principios, que están, créanlo, más vigentes que nunca¹. Aquél decálogo significó una completa ruptura con el pasado en el panorama de la salud mundial, un aldabonazo a todas las conciencias  (“la desigualdad en la salud- y en las condiciones de vida, añado- es política, social y económicamente inaceptable”) y un estímulo para los que trabajan y trabajaban por la justicia social. Tan avanzada fue la apuesta que con ella se llegó a configurar un conjunto de actuaciones que trascendía el ámbito sanitario para explicarnos no sólo que se necesitan cambios profundos en los sistemas de salud sino también, y esto es lo más importante, que otra sociedad, que otro mundo en suma, es posible. En una pirueta inverosímil de esas que reprocharíamos a cualquier aprendiz de técnicas de gestión, aquéllos próceres dibujaron primero la estrategia que se debía seguir para cambiar las cosas (a la que llamaron Atención Primaria de Salud) para, después, fijar los objetivos que se pretendía alcanzar en el corto plazo en la salud y en el bienestar de los pueblos (Salud para Todos en el año 2000).

Se propuso un arranque flexible, a la medida de cada país en la movilización de recursos, pero un panorama económico internacional sombrío y, a rebufo de este, el auge de políticas liberales que surgieron con fuerza tras la desaparición de la Unión Soviética, sumado a la falta de decisión política (este es un eufemismo muy conocido usado por dirigentes de aquí y de allá, pero más de aquí, que significa “ningún interés en aportar los recursos necesarios”), acabaron por cortar las alas de este bello sueño colectivo².

De ahí a señalar las supuestas insuficiencias de la estrategia solo hubo un paso. Cínico y mendaz, sí, pero solo uno. Pero me gusta más pensar que, con carencias y todo, se consiguió mucho. Algo así como lo que ocurre en la fábula de aquél iluso adorable que quería alcanzar el horizonte. Nuca lo logró, es cierto, pero cada día, en su búsqueda imposible, avanzaba un buen trecho. Hagamos una prueba y díganme si me equivoco. En estos últimos 40 años la salud de todos los pueblos del mundo, sí, sí, de todos, incluso de los más pobres y olvidados, ha mejorado infinitamente más que en siglos y siglos anteriores. Pónganse delante de un anuario del PNUD o, incluso, del Banco Mundial y repasen: mortalidad infantil, mortalidad materna, tasa de incidencia de enfermedades infecciosas, frecuencia de desnutrición infantil, etc. La lista es interminable y las mejoras contundentes aunque persistan graves e intolerables carencias. Y es más, nadie puede discutir que en la base de estos adelantos se sitúan tres avances que forman parte del núcleo básico de la Atención Primaria de Salud y de sus funciones básicas que se han extendido en todo el mundo al calor del mejorable desarrollo de la estrategia, a saber: las inmunizaciones, el acceso al agua mejorada y los programas de salud materno-infantiles.

Bien es cierto que detrás de esta foto tan bonita que estoy invitando a que miren hay otra más fea y movida que solo se puede ver si metemos el zoom hasta descarnar, uno a uno, los pixeles que la sostienen. Si es cierto que todos avanzamos, no lo es menos que unos lo hicieron infinitamente más que otros. Unos países sobre otros y, dentro de ellos, unos grupos sociales sobre los demás. Y esa es la otra foto. La que no nos gusta tanto. La que demuestra que al desarrollo de la atención primaria le faltó decisión e impulso unánime para un avance uniforme, mientras le sobraban devaneos de entrega a los adalides de la mercantilización de la salud. Mientras en algunos lugares se esforzaban por trabajar por la cobertura universal al calor de Alma Ata, en pleno años 90, la propia OMS vendía la mercancía envenenada de que la atención de salud irremediablemente había que pagarla. La sacaron, por tanto, y de un plumazo, de la lista de derechos elementales de las personas y tuvieron la desfachatez de lanzar esos falsos cánticos de sirena incluso a aquéllas personas que en los lugares más abandonados del mundo gastan 4/5 de lo que ganan en alimentación de subsistencia. ¿Cómo pueden pagar esas personas, entonces, el agua, la educación o la atención de salud que necesitan si no la provee, gratuita, universal y de calidad, el Estado?

Llegados a este punto siempre conviene llamar la atención de que la OMS, las Naciones Unidas y todas sus agencias, no responden más que a la voz de sus amos, que no son otros que los países más poderosos del mundo, y que la democracia es un bien escaso en las instituciones de la gobernanza mundial. Pero como en todo, es bueno recapacitar para rectificar a tiempo³. De esta manera me gusta comentar que, tras renegar tanto y tan zafiamente de lo que significó aquélla histórica declaración, la OMS publicó en el año 2008 (a 30 años de la hazaña), un informe que es una declaración de intenciones y un auténtico mea culpa poco disimulado. Se agradece. Se tituló “Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca”⁴, y en él se actualiza la estrategia, que se reivindica de principio a fin, a la vez que sitúa la cobertura universal en el centro de los objetivos a alcanzar en los próximos años, mediante la reforma de las políticas públicas, de los liderazgos y de la prestación de los servicios.

400 millones de personas en el mundo están excluidas de toda atención de salud, y pueden ser muchos más si se completa la contrarreforma que Trump ha anunciado del obamacare en los USA. En nuestro país, a estas alturas, la necesidad de reivindicar la extraordinaria declaración de la que hablamos no se puede discutir, ni siquiera en su versión actualizada. Porque ¿qué pueden ser si no, más que un ataque a su esencia, los retrocesos en cobertura universal (exclusión sanitaria, copagos, etc) que se han registrado aquí en los últimos años?

Una última reflexión. Lo que significa Alma Ata es también un termómetro para saber si el mundo avanza o retrocede. Se puede hacer una prueba. El punto décimo de la declaración reconoce que es posible alcanzar un mayor nivel de salud de la población utilizando los recursos que se emplean en el mundo en armamento y se destinan a conflictos militares.  Sí, sí, así lo explica. Con ese desparpajo. Con sinceridad ¿alguien puede creer que hoy estamparían su firma al pie de una afirmación como esa  los líderes mundiales que soportamos hoy como lo hicieron los de  entonces?

Evidentemente no. Vamos para atrás sin paliativos. Por eso y por todo lo demás Alma Ata está hoy más vigente que nunca.

Manuel Díaz Olalla – Médico de Familia. Grupo de Trabajo de Tercer y Cuarto Mundo, SoMaMFyC y Miembro del Grupo de Trabajo de inequidades en Salud – Salud internacional de la semFYC

REFERENCIAS

1. The NHS at 70 and Alma-Ata at 40 (editorial); www.thelancet.com; Vol 391 January 6, 2018. Disponible en: http://bit.ly/2CJME6w
2. Díaz Olalla JM, Estébanez P. Salud para algunos en el año 2001. Diario El País, edición impresa. 25 de junio de 2001. Disponible en: http://bit.ly/2EQI4B2
3. Chang M. Return to Alma-Ata. The Lancet, Volume 372, No. 9642, p865–866, 13 September 2008. Disponible en: http://bit.ly/2GF6uOs
4. OMS/WHO; “Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca”, Informe sobre la salud en el mundo, 2008. Disponible en: http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf