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Salud Pública y Atención Primaria: Una respuesta coordinada para describir y mejorar la respuesta a la pandemia
Fecha de publicación: 14 de abril de 2020
Lo que estamos viendo es solo la punta del iceberg.
El 31 de diciembre de 2019, Wuhan (provincia de Hubei, China) alertó a la OMS de que un nuevo virus, al que posteriormente se ha denominado SARS-CoV-2, estaba implicado en casos graves de neumonía. El día 11 de marzo de 2020, la OMS reconoció la magnitud del problema elevándolo a nivel de pandemia. El cuadro clínico asociado a este virus se ha denominado COVID-19. Desde entonces este nuevo agente ha acaparado las portadas en los medios un día tras otro.
Desconocemos mucho aún de este nuevo virus, de la familia Coronaviridae, a pesar de la ingente cantidad de información que genera cada día y que, en base a los nuevos hallazgos, se revisa y actualiza constantemente. Sin embargo, seguimos sin saber el número real de personas infectadas. Los datos publicados son sólo los casos confirmados mediante pruebas diagnósticas. Como intuíamos y ahora se nos empieza a revelar, la mayoría de los casos están invisibilizados. La magnitud de la pandemia se está subestimando .
Con los sistemas de notificación de casos, la infraestimación del problema es la norma.
Del trabajo en Seguridad del Paciente sabemos que, hasta en el mejor de los escenarios, los casos notificados reflejan solo una pequeña parte de la magnitud del problema. La parte visible es la punta del iceberg, que representa el 10% del problema -casos detectados y notificados-, mientras que el 90%, que permanece oculto, muestra el verdadero tamaño del problema, la gélida realidad.
Esto mismo ocurre en la situación actual de pandemia por Covid-19 en la que nos encontramos. La parte visible, visibilizada, corresponde a una pequeña proporción del total de casos, los confirmados mediante pruebas diagnósticas. Pero la mayoría de las pruebas diagnósticas se han realizado a personas con afectación grave o complicaciones, los casos que han requerido atención urgente, ingreso hospitalario y/o asistencia en unidades de cuidados intensivos. Lo que estamos viendo es sólo la punta del iceberg. En la parte oculta, invisibilizada, se encuentran la mayoría de los casos.
¿Cuál es la prevalencia real de la infección por covid19 en la población? ¿Se puede realizar una estimación del verdadero alcance del problema? ¿Disponemos de otras fuentes de información, además de los datos de casos confirmados? ¿Cómo está afectando la infraestimación del número de casos a la toma de decisiones para el control y tratamiento de la pandemia?
Existen otras fuentes de información.
Más allá de los datos de casos confirmados, hospitalizados, ingresados en UCI y fallecidos, disponemos de otras fuentes de información para estimar con mayor exactitud la magnitud del problema.
Las enfermedades transmisibles son un problema comunitario, y su solución está también en comunidad. Por ello, las medidas de confinamiento, de distanciamiento social, de higiene y de vacunación poblacional ayudan a controlar y erradicar estos problemas de salud.
Los equipos de Atención Primaria tienen una doble función en el manejo de estas enfermedades. Por un lado, su identificación, manejo clínico y tratamiento; y por otro, su comunicación a Salud Púbica como enfermedades de declaración obligatoria, bien de tipo individual o numérico. Así los boletines epidemiológicos de las Comunidades Autónomas facilitan semanalmente los casos diagnosticados bajo sospecha o confirmados, de diferentes enfermedades transmisibles. Con esta información Salud Pública diseña a nivel de toda la Comunidad Autónoma y Nacional según articula la ley de Salud Pública de 2011, un plan de repuesta más exhaustivo a esa enfermedad transmisible, como puede ser la gripe estacional, brotes de sarampión, gastroenteritis víricas etc.
En muchas Comunidades Autónomas existe la figura del médico centinela/vigía. En general es un médico de familia, que en su Centro de Salud (no hay médico centinela en todos los centros de salud) realiza test de detección de algunas enfermedades transmisibles para determinar el movimiento del germen en esa zona básica. Esta es una información que complementa a la de las declaraciones obligatorias, y que permite tener un mapa epidemiológico por zonas básicas de salud, de las enfermedades transmisibles más prevalentes. La relación entre Salud Pública y Atención Primaria llevó a algunas Comunidades Autónomas a designar un técnico de Salud Pública en los equipos de Atención Primaria.
En el momento actual, estamos viviendo la propagación de una nueva enfermedad transmisible, la Covid19. De esta enfermedad estamos aprendiendo conforme se va propagando. Los médicos de familia estamos dando una respuesta clínica a los casos leves y moderados. Solo el 20% de las personas afectadas serán casos graves o muy graves, requiriendo ingreso hospitalario.
Como se recoge en la Ley General de Salud Pública de 2011, Atención Primaria debería asumir un papel relevante en la descripción epidemiológica de la pandemia siempre en coordinación con Salud Pública de cada CCAA para una mayor eficiencia. Por ello el incorporar la COVID-19 como una enfermedad de declaración obligatoria, activaría la puesta en marcha del sistema EDO y la red de médicos centinela para realizar una descripción epidemiológica de casos a nivel de su zona básica.
Tras estas primeras semanas, podría platearse a las CCAA, la activación de este sistema para conocer mejor el alcance real de la pandemia. Con este conocimiento se podrá definir mejor el proceso de desecalamiento.
Al no haberse puesto en marcha estos sistemas, ha surgido una divergencia entre Atención Primaria y Salud Púbica, separando la parte salubrista de los equipos de Atención Primaria de la clínica. No obstante, los médicos de familia han estandarizado progresivamente el registro de los casos de Coronavirus en sus historias clínicas electrónicas, a través de los codigos designados por el Ministerio de Sanidad: el código A77 de la CIAP2 (CIE10 B9728/B34.2) para los casos de sospecha epidemiológica y el código A23 (CIE10 Z20.828) para la sospecha de contactos. Esta información permite describir a las Comunidades Autónomas los casos epidemiológicos diagnosticados en Atención Primaria, pero no está complementada por la investigación epidemiológica, que en otras pandemias como la de la gripe, los médicos de Atención Primaria realizan a través de sus médicos centinelas. Normalmente, en pandemias como la de la gripe, estos médicos centinela realizan tomas nasofaríngeas a un número determinado de casos semanalmente en una zona básica. Además de la información epidemiológica cuantitativa, los médicos de familia recogen valiosa información de carácter epidemiológico a través de los registros disponibles en las historias clínicas como: edad, género, comorbilidad, tipo de afectación clínica y evolución, duración, complicaciones, resolución, … y, en el peor de los casos, fallecimiento, secuelas, ...
Atención Primaria y Salud Pública deben potenciarse y dar una respuesta coordinada.
Necesitamos buscar la convergencia entre Atención Primaria y Salud Pública de nuevo, para describir la realidad poblacional de esta pandemia y diseñar un desescalamiento progresivo de los confinamientos, con información de base poblacional y adaptada a la situación de cada zona básica de salud. Esto nos permitiría ir recuperando nuestra actividad diaria progresivamente, y seguir atendiendo los problemas de salud de los ciudadanos con calidad y seguridad.
Maria-Pilar Astier-Peña
Chair of the Patient Safety Group. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). Chair of the WONCA World Working Party on Quality and Safety on Family Medicine (WWPQSFM) and member of EQuiP (Quality and Safety working group of Wonca Europe).
Rosa Añel
Médica de familia, Grupo de trabajo de Seguridad del Paciente de semFYC
Jesús Palacio Lapuente
Médico de familia / Family Doctor. Miembro del Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de semFYC. Member of the WONCA World Working Party on Quality and Safety on Family Medicine.
BIBLIOGRAFÍA
El 31 de diciembre de 2019, Wuhan (provincia de Hubei, China) alertó a la OMS de que un nuevo virus, al que posteriormente se ha denominado SARS-CoV-2, estaba implicado en casos graves de neumonía. El día 11 de marzo de 2020, la OMS reconoció la magnitud del problema elevándolo a nivel de pandemia. El cuadro clínico asociado a este virus se ha denominado COVID-19. Desde entonces este nuevo agente ha acaparado las portadas en los medios un día tras otro.
Desconocemos mucho aún de este nuevo virus, de la familia Coronaviridae, a pesar de la ingente cantidad de información que genera cada día y que, en base a los nuevos hallazgos, se revisa y actualiza constantemente. Sin embargo, seguimos sin saber el número real de personas infectadas. Los datos publicados son sólo los casos confirmados mediante pruebas diagnósticas. Como intuíamos y ahora se nos empieza a revelar, la mayoría de los casos están invisibilizados. La magnitud de la pandemia se está subestimando .
Con los sistemas de notificación de casos, la infraestimación del problema es la norma.
Del trabajo en Seguridad del Paciente sabemos que, hasta en el mejor de los escenarios, los casos notificados reflejan solo una pequeña parte de la magnitud del problema. La parte visible es la punta del iceberg, que representa el 10% del problema -casos detectados y notificados-, mientras que el 90%, que permanece oculto, muestra el verdadero tamaño del problema, la gélida realidad.
Esto mismo ocurre en la situación actual de pandemia por Covid-19 en la que nos encontramos. La parte visible, visibilizada, corresponde a una pequeña proporción del total de casos, los confirmados mediante pruebas diagnósticas. Pero la mayoría de las pruebas diagnósticas se han realizado a personas con afectación grave o complicaciones, los casos que han requerido atención urgente, ingreso hospitalario y/o asistencia en unidades de cuidados intensivos. Lo que estamos viendo es sólo la punta del iceberg. En la parte oculta, invisibilizada, se encuentran la mayoría de los casos.
¿Cuál es la prevalencia real de la infección por covid19 en la población? ¿Se puede realizar una estimación del verdadero alcance del problema? ¿Disponemos de otras fuentes de información, además de los datos de casos confirmados? ¿Cómo está afectando la infraestimación del número de casos a la toma de decisiones para el control y tratamiento de la pandemia?
Existen otras fuentes de información.
Más allá de los datos de casos confirmados, hospitalizados, ingresados en UCI y fallecidos, disponemos de otras fuentes de información para estimar con mayor exactitud la magnitud del problema.
Las enfermedades transmisibles son un problema comunitario, y su solución está también en comunidad. Por ello, las medidas de confinamiento, de distanciamiento social, de higiene y de vacunación poblacional ayudan a controlar y erradicar estos problemas de salud.
Los equipos de Atención Primaria tienen una doble función en el manejo de estas enfermedades. Por un lado, su identificación, manejo clínico y tratamiento; y por otro, su comunicación a Salud Púbica como enfermedades de declaración obligatoria, bien de tipo individual o numérico. Así los boletines epidemiológicos de las Comunidades Autónomas facilitan semanalmente los casos diagnosticados bajo sospecha o confirmados, de diferentes enfermedades transmisibles. Con esta información Salud Pública diseña a nivel de toda la Comunidad Autónoma y Nacional según articula la ley de Salud Pública de 2011, un plan de repuesta más exhaustivo a esa enfermedad transmisible, como puede ser la gripe estacional, brotes de sarampión, gastroenteritis víricas etc.
En muchas Comunidades Autónomas existe la figura del médico centinela/vigía. En general es un médico de familia, que en su Centro de Salud (no hay médico centinela en todos los centros de salud) realiza test de detección de algunas enfermedades transmisibles para determinar el movimiento del germen en esa zona básica. Esta es una información que complementa a la de las declaraciones obligatorias, y que permite tener un mapa epidemiológico por zonas básicas de salud, de las enfermedades transmisibles más prevalentes. La relación entre Salud Pública y Atención Primaria llevó a algunas Comunidades Autónomas a designar un técnico de Salud Pública en los equipos de Atención Primaria.
En el momento actual, estamos viviendo la propagación de una nueva enfermedad transmisible, la Covid19. De esta enfermedad estamos aprendiendo conforme se va propagando. Los médicos de familia estamos dando una respuesta clínica a los casos leves y moderados. Solo el 20% de las personas afectadas serán casos graves o muy graves, requiriendo ingreso hospitalario.
Como se recoge en la Ley General de Salud Pública de 2011, Atención Primaria debería asumir un papel relevante en la descripción epidemiológica de la pandemia siempre en coordinación con Salud Pública de cada CCAA para una mayor eficiencia. Por ello el incorporar la COVID-19 como una enfermedad de declaración obligatoria, activaría la puesta en marcha del sistema EDO y la red de médicos centinela para realizar una descripción epidemiológica de casos a nivel de su zona básica.
Tras estas primeras semanas, podría platearse a las CCAA, la activación de este sistema para conocer mejor el alcance real de la pandemia. Con este conocimiento se podrá definir mejor el proceso de desecalamiento.
Al no haberse puesto en marcha estos sistemas, ha surgido una divergencia entre Atención Primaria y Salud Púbica, separando la parte salubrista de los equipos de Atención Primaria de la clínica. No obstante, los médicos de familia han estandarizado progresivamente el registro de los casos de Coronavirus en sus historias clínicas electrónicas, a través de los codigos designados por el Ministerio de Sanidad: el código A77 de la CIAP2 (CIE10 B9728/B34.2) para los casos de sospecha epidemiológica y el código A23 (CIE10 Z20.828) para la sospecha de contactos. Esta información permite describir a las Comunidades Autónomas los casos epidemiológicos diagnosticados en Atención Primaria, pero no está complementada por la investigación epidemiológica, que en otras pandemias como la de la gripe, los médicos de Atención Primaria realizan a través de sus médicos centinelas. Normalmente, en pandemias como la de la gripe, estos médicos centinela realizan tomas nasofaríngeas a un número determinado de casos semanalmente en una zona básica. Además de la información epidemiológica cuantitativa, los médicos de familia recogen valiosa información de carácter epidemiológico a través de los registros disponibles en las historias clínicas como: edad, género, comorbilidad, tipo de afectación clínica y evolución, duración, complicaciones, resolución, … y, en el peor de los casos, fallecimiento, secuelas, ...
Atención Primaria y Salud Pública deben potenciarse y dar una respuesta coordinada.
Necesitamos buscar la convergencia entre Atención Primaria y Salud Pública de nuevo, para describir la realidad poblacional de esta pandemia y diseñar un desescalamiento progresivo de los confinamientos, con información de base poblacional y adaptada a la situación de cada zona básica de salud. Esto nos permitiría ir recuperando nuestra actividad diaria progresivamente, y seguir atendiendo los problemas de salud de los ciudadanos con calidad y seguridad.
Maria-Pilar Astier-Peña
Chair of the Patient Safety Group. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC). Chair of the WONCA World Working Party on Quality and Safety on Family Medicine (WWPQSFM) and member of EQuiP (Quality and Safety working group of Wonca Europe).
Rosa Añel
Médica de familia, Grupo de trabajo de Seguridad del Paciente de semFYC
Jesús Palacio Lapuente
Médico de familia / Family Doctor. Miembro del Grupo de Trabajo de Seguridad del Paciente de semFYC. Member of the WONCA World Working Party on Quality and Safety on Family Medicine.
BIBLIOGRAFÍA
- Evidencias COVID-19. Cochrane Iberoamérica. Disponible en: https://es.cochrane.org/es/recursos/evidencias-covid-19
- Enfermedad por nuevo coronavirus, COVID-19. Información actualizada sobre el brote. Ministerio de Sanidad. Gobierno de España. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/en/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/situacionActual.htm
- Brote de enfermedad por coronavirus (COVID-19). Emergencias sanitarias. Organización Mundial de la Salud. Disponible en: https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
- Tasa de letalidad del covid19: ausencia de patrón epidemiológico. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911120300844
- Ministerio de Sanidad. Sistema de Notificación de Aprendizaje en Seguridad del Paciente. https://sinasp.es/
- Ley 33/2011, de 4 Octubre, general de Salud Pública. Artículo 22. https://www.boe.es/buscar/pdf/2011/BOE-A-2011-15623-consolidado.pdf
- Esteban-Vasallo MD, Domínguez-Berjón M, Gènova Maleras R, Blanco Ancos LM, Astray Mochales J, Lópaz Pérez M, Barbas del Buey JF, Aragón Peña A. Vigilancia diaria de la gripe pandémica (H1N1) 2009 mediante registros de la historia clínica electrónica de atención primaria en la comunidad de Madrid. Revista española de salud pública. 2010;84:657-63.
- del Estado BO. Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. BOE. 1996 Jan 24;21.
- Médicos vigía: un instrumento para la vigilancia e investigación epidemiológica. Red de médicos vigía del País Vasco, 1990-2002. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco. Disponible en: https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/medicos_vigia_vigilancia_ep/es_def/adjuntos/red_vigia_pv_1990_2002.pdf
- WHO-China Joint Misssion on Coronavirus Disease 2019. [Internet] Accesible at: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf // https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/normalizacion/CIE10/Nota_Codificacion_Covid-19_03_03_2020.pdf
