Preocupación creciente por el modelo de abordaje del Dolor Persistente No Oncológico que se practica en Atención Primaria

En la actualidad, “en el abordaje del Dolor Persistente No Oncológico se da una importante brecha entre las recomendaciones de las guías de práctica clínica basadas en el avance de la neurociencia del dolor y la práctica clínica asistencial, algo que supone una creciente preocupación para la semFYC”.  Así lo afirman los miembros del Grupo de Trabajo de Dolor Crónico Persistente de la sociedad, que acaban de publicar un trabajo sobre esta cuestión en la revista AMF (Actualización en Medicina de Familia) bajo el título “Abordaje no farmacológico del dolor persistente”. Este tipo de dolor, que se prolonga durante tres meses o más, lo sufre entre el 11 y el 17% de la población de nuestro país, representando el 50% de las consultas relacionadas.

En el artículo de AMF, elaborado por el Grupo de Trabajo de Dolor Crónico, se hace referencia, como principal motivo de esta brecha en el abordaje, las creencias erróneas sobre el dolor, es decir, sobre las causas, el pronóstico y la efectividad de los tratamientos, así como la falta de formación tanto en los pacientes como en los distintos profesionales sanitarios. A día de hoy, la evidencia disponible permite tratar al paciente con Dolor Persistente No Oncológico como una persona con dolor, pero con un organismo aceptablemente sano y capaz. Sin embargo, “el dolor inespecífico (sin lesión correlacionada, equivalente a dolor primario) sigue siendo abordado con una atención centrada en la zona que duele y en las pruebas de imagen; y, cuando las pruebas no aportan datos de lesión, se cuestiona el dolor o se atribuye a una causa psicológica. Del mismo modo, cuando aparecen cambios, se correlaciona el dolor con la alteración, olvidando que la coexistencia no implica correlación causal”, asegura el informe.

Tanto es así que varios estudios afirman que no pedir sistemáticamente pruebas de imagen facilita una mejor evolución en el caso del dolor inespecífico. Por ejemplo, la petición temprana de una resonancia magnética se asocia con más cirugía de espalda, mayor prescripción de opioides, mayor intensidad del dolor y mayores costes. Esto se debe, según el texto de AMF, a que “la visión centrada en la zona que duele facilita que ese área sea valorado como frágil, que debe ser protegida, y así es transmitido a las personas afectadas, lo que facilita que adopten patrones de protección, inactividad, rigidez y pérdida de función, que cierran el bucle de la cronicidad-miedo-evitación”.

Herramientas para el abordaje del Dolor Persistente No Oncológico

El tratamiento no farmacológico recomendado tanto por guías como por la evidencia científica se basa en la educación del paciente en neurociencia del dolor y en el ejercicio físico. Ambas claves deben estar enfocadas a la atención centrada en la persona para tener así la capacidad de evaluar “los factores que le influyen y cómo le afectan; conocer al paciente como individuo, sus creencias, expectativas y disposición al cambio; se recomienda también fomentar el afrontamiento activo que incluya la toma de decisiones compartida en el plan de cuidados y autocuidados, centrándose en la función y no en los resultados en dolor”.

La educación en el dolor consiste en enseñar al paciente a comprender los procesos neurofisiológicos que sustentan su estado de dolor, lo que conduce a un cambio de creencias que, junto con la incorporación progresiva del movimiento, ha demostrado ser eficaz en mejorar la calidad de vida, la función y disminuir el dolor. Esto es, explicarle que el dolor se relaciona con una respuesta en el sistema nervioso central y no exclusivamente en los tejidos foco del dolor. Pero que cuando el dolor persiste más allá del tiempo esperado de curación, se correlaciona poco con lo que ocurre en los tejidos, lo cual no significa que no duela. Al contrario: el dolor primario es tan real, y tanto o más intenso que cuando hay lesión. En este punto es cuando peor responde a los fármacos.

Ejercicio físico y tratamiento psicológico

Aunque su evidencia es moderada, el ejercicio físico es la intervención que mejor ha demostrado mantener los beneficios en el tiempo, más aún si se realizan diferentes tipos de ejercicio, entendiéndose estos como cardiovascular, técnicas cuerpo-mente, fuerza o combinaciones. Del mismo modo, la evidencia apunta a resultados prolongados en el tiempo cuando el ejercicio se adapta al estilo de vida, la capacidad física y las preferencias del paciente, así como a su convicción de que es bueno para él y no va a causarle daño alguno

Se trata pues, según las autoras del texto, de realizar un abordaje multidisciplinario, que puede estar llevado a cabo por distintos profesionales, de forma simultánea o secuencial, teniendo siempre en cuenta que los pacientes que llegan a Atención Primaria con Dolor Persistente No Oncológico son muy dispares y que es importante que el médico o médica de familia detecte las necesidades de cada uno. Porque además de la educación en el dolor y de ejercicio físico, a menudo pueden necesitar una ayuda consistente en tratamiento psicológico.

En este sentido, es importante señalar que la terapia cognitivo conductual (basada en la reestructuración cognitiva, la regulación emocional y los cambios de conducta), es otro de los abordajes que mejora el dolor crónico no oncológico de manera costo efectiva, con una evidencia baja. Este tratamiento psicológico aporta herramientas que ayudan a mejorar la parte cognitiva y emocional, disminuyendo pensamientos catastrofistas y negativos. Del mismo modo, las guías sugieren técnicas de relajación y mindfulness de meditación, que persiguen disminuir la interferencia del dolor en la vida diaria y el catastrofismo, y aumentar el autocontrol.

En todo caso, el objetivo de esta educación en el dolor es que el paciente reconceptualice el significado del dolor, adquiera la convicción de tener un organismo razonablemente sano y capaz, se mueva y recupere su función habitual. “Los tratamientos no farmacológicos son la mejor opción en el Dolor Persistente No Oncológico por su seguridad y eficacia, mejoran la calidad de vida, la función y reducen el dolor sin efectos secundarios”, concluye el estudio.

Estos tratamientos requieren una buena relación entre el profesional sanitario y la persona con dolor, ya que va a llevar a una toma de decisiones compartida, y a la elaboración de un plan de cuidados y autocuidados. Por otro lado, el médico o médica ha de tener en cuenta que, para que sean efectivos, las distintas opciones disponibles se combinan según las necesidades y preferencias del paciente.