Hay pocas moléculas que hayan generado tal cantidad de literatura científica en medicina como la VD (vitamina D).

Números estudios han encontrado asociaciones entre diversos estados de salud y la medición déficit de VD definidos según diferentes puntos de corte. La amplia variación en los estudios de medición de 25-OH VD representa un problema para evaluar la dimensión de la hipovitaminosis y proponer guías de actuación que resulten útiles.

Además, la VD se comporta en muchas ocasiones en los estudios, como un factor de confusión más que como factor de exposición dentro de la cadena de relaciones causales. Encontramos una gran disparidad metodológica, con datos sensibilidad y especificidad diferentes, de homogeneidad en las poblaciones de estudio etc.

En el 2011, el Instituto de Medicina (IOM) público un informe histórico con el objeto de establecer referencias para la VD, todavía se considera el estudio más completo y extenso sobre los efectos vitamina D. Paradójicamente este informe se cita para respaldar fuertes recomendaciones a la suplementación. La deficiencia de la vitamina D tiene un alta prevalencia, pero las acciones para mejorar este problema se ven afectadas por la heterogeneidad de las guías nutricionales y clínicas.

Objetivos

Ver las últimas evidencias científicas sobre el uso adecuado de la determinación de la vitamina D y tratamiento en la población.

Materiales y métodos

Fuentes de datos: Medline, Embase, biblioteca Cochrane. Se han revisado los efectos del cribado de la VD, qué niveles son óptimos de la VD, dosis, frecuencia y duración del tratamiento.

Resultados

La medida de los niveles de vitamina D indicaciones:

Con la evidencia disponible hasta el momento, el cribado rutinario y suplementación de VD con la finalidad de obtener beneficios extraóseos no se encuentran justificados tal y como reflejan la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), la “Endocrine Society” y el grupo de trabajo de servicios preventivos de EEUU.

El cribado de la vitamina D de forma indiscriminada, y su tratamiento con pautas no rigurosas en cuanto a dosis, frecuencia y duración, ha provocado, efectos secundarios que hoy día están sin determinar.

Las indicaciones de cuando habría que medirse los niveles de la vitamina se indican en la (tabla 1).

Tabla 1. Indicaciones de la monitorización de 25-OH Vitamina D:

Está clínicamente indicado, la determinación de la concentración sérica de 25- hidroxivitamina D [25(OH) VD] en las patologías referidas, pero la medida de elección para conocer el estatus de vitamina D nos plantean las siguientes dudas (Tabla 2)

Tabla 2. Dudas que se plantea la definición de hipovitaminosis D

Medición de los niveles

El marcador empleado para el diagnóstico es la 25-OH VD ya que, a pesar de ser un marcador indirecto de la forma activa, es la forma circulante principal de la VD, presenta concentraciones 1.000 veces superiores a la forma activa y una vida media más larga (2-3 semanas frente a 4 horas). Los valores a partir de los que se diagnostica y gradúa la deficiencia, han variado a largo de los años.

La definición de concentraciones adecuadas de séricas de 25-OH VD, constituye un elemento de debate en la actualidad, no existiendo evidencia ni un acuerdo claro sobre los valores mínimos y óptimos. Se encuentran cierto consenso en los siguientes datos (Tabla 3).

Tabla 3. Concentraciones de 25-OH VD indicativas de deficiencia, insuficiencia y suficiencia de VD según el Institute of Medicine (IOM) y la Endocrine Society (Leache Alegría L y col 2018)

Deficiencia (riesgo de alteraciones en la mineralización ósea) < 10-12 ng/ml (<25–30 mmol(l)

Insuficiencia (cubre los requerimientos del 50% de la población) Entre 12-20 ng/ml (30-50 mmol/l)

Suficiencia (adecuada funcionalidad ósea en la práctica totalidad de la población) > 20 ng/ml o >30 ng/ml (> 50 o >77,5 mmol/l) (según distintos organismos/instituciones).

The National Academy of Medicine (EEUU) (Antiguo Institute of Medicine,IOM) ha establecido que con niveles superiores a 20 ng/mL se cubrirían las necesidades de la mayor parte (97,5%) de la población, mientras que la International Osteoporosis Foundation (IOF)/ Endocrine Society consideran adecuadas concentraciones > 30 ng/ml. La diferencia entre ambos criterios es la población diana; mientras que la IOF los establece para pacientes con osteoporosis y otras condiciones de riesgo de déficit de VD, la NAM lo hace para personas sanas. El empleo de límites superiores tiene como consecuencia un incremento en la prevalencia de personas con deficiencia.

Hipervitaminosis (aumenta el riesgo de efectos adversos) > 50 ng/ml

Toxicidad > 100 ng/m

Tratamiento

La deficiencia de VD se produce cuando una persona no obtiene suficiente VD de la piel (a través de la exposición al sol), o los alimentos, o su hígado y / o riñón tienen problemas para procesarla. Cada persona tiene un nivel diferente de necesidad de VD, por lo que es difícil definir un nivel exacto de deficiencia.

En cuanto a la dosis y duración tratamiento, no existe consenso a nivel general. La corrección de los niveles de vitamina D, no es una urgencia, y su tratamiento debe ser acordado entre el paciente y el médico, con la recomendación de establecer un control a los 3-4 meses con el fin de ajustar la pauta recomendada, evitando situaciones de hipervitaminosis. El efecto más frecuente de la hipervitaminosis es la hipercalcemia, son cuadros de difícil diagnóstico y pueden contribuir al deterioro de la función renal y cardiovascular. A las dosis adecuadas, los suplementos de VD no presentan problemas de seguridad; sin embargo, cuando el nivel plasmático excede los 50 ng/ml (125 nmol/l) pueden predisponer a un mayor riesgo de efectos adversos, siendo los más frecuentes la hipercalcemia e hipercalciuria, pudiendo producir confusión, anorexia, vómitos, debilidad muscular, poliuria y cálculos urinarios. En intoxicaciones crónicas también se puede producir nefrocalcinosis, desmineralización ósea y dolor, y en algunas ocasiones arritmias e incluso la muerte.

El tratamiento de esta situación consiste en la supresión de la VD, con hidratación para restaurar el volumen intravascular. En caso de intoxicaciones graves, se administran corticosteroides o bifosfonatos. Para prevenir los errores de sobredosificación, se recomienda seleccionar la presentación del medicamento adecuada para cada situación, asegurándose de que en la prescripción quedan anotadas con claridad la dosis por toma y la frecuencia de administración, y explicar a los pacientes la pauta de administración y los síntomas derivados de la sobredosis de VD.

Muchos pacientes, especialmente adultos mayores, toman suplementos de vitaminas y minerales que contienen VD, posiblemente sin saber que la contienen, por lo que antes de prescribir VD a un paciente, es importante preguntarle sobre los suplementos dietéticos que pueda estar tomando.

En España disponemos de preparados de vitamina D3 (Colecalciferol), 25 OHD3(Calcifediol), 1,25 OH2D3(Calcitriol) y 1 alfa OHD3 (Alfa calcidiol). La 1,25OH2D3 y la 1alfa OHD3 tienen una vida media corta y mayor riesgo de hipercalcemia. Debemos tener presentes que la vitamina D3 Y 25HD no son equipotentes. La 25 HD tiene un vida media más corta, más rápida al comienzo de su acción y es 3-6 veces más potente para elevar la concentraciones séricas de 25OH D3.

La dosis dependerá de causa y de la severidad del déficit, así como la formulación de VD utilizada.

Se obtienen resultados similares con las pautas diarias, semanales y mensuales, debiendo evitar las pautas de administración anual con dosis altas (300.000-500.000 UI) por el aumento de riesgo de caídas y fracturas observado. Las dosis semanales y mensuales pueden ser útiles en pacientes con bajo cumplimiento. En algunos casos, también pueden requerirse dosis de choque.

Vitamina D e infección SARCS- CoV 2

Se necesitan para la suplementación con VD de más ensayos controlados aleatorios con buena potencia para la prevención y el tratamiento de COVID19 y además poder probar la causalidad.

CONCLUSIONES

Las evidencias no justifican realizar una determinación generalizada de los niveles plasmáticos en la población adulta sanos asintomáticos. Sólo debe realizarse cribado en situaciones en que la utilidad de la suplementación está establecida.

Son necesarios más estudios poblacionales y a largo plazo, así como ensayos clínicos aleatorizados que aporten más luz y evidencias que permitan evitar los problemas derivados tanto del defecto como del exceso de vitamina D ̧ así como de un abordaje consensuado de actuación.

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