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#HemosLeído - Enfermedades emergentes. Integrando la valoración del riesgo a la consulta

#HemosLeído - Enfermedades emergentes. Integrando la valoración del riesgo a la consulta

Fecha de publicación: 12 de febrero de 2019
En 2018, se diagnostican por primera vez 3 casos de dengue endémico en España (eCDC, 2018), lo que hace saltar todas las alarmas que ya venían tintineando los últimos años. Como médicos que trabajamos en Atención Primaria (AP) nos preguntamos qué tenemos que saber de las llamadas enfermedades emergentes y la respuesta va a depender de la probabilidad de que en nuestra consulta podamos tener casos.

Aunque quede lejos de nuestra zona de confort, el hecho de comprender los factores que influyen en la infectividad del mosquito nos hará entender mejor qué esperar y, por tanto, como manejarnos con nuestros pacientes. Recordar también que tradicionalmente el dengue ha sido la segunda causa de fiebre sin foco en viajero, aunque esto último está cambiando con la extensión de Zika y Chikungunya.

En 2014, se publica en The Lancet un artículo que trata de predecir dicho el riesgo de la extensión de dicha enfermedad en Europa (Schaffner, 2014). Tal como dice dicho artículo, el dengue es la enfermedad vehiculada por mosquito que más rápidamente se extiende, con un aumento de 30 veces su carga global en los últimos 50 años (50-100 millones de nuevos casos cada año).

Primero, algunos conceptos:

  • El dengue es transmitido tradicionalmente por el Aedes aegypti aunque otros subtipos del Aedes, principalmente el Aedes albopictus, se han visto capaces de dicha transmisión.

  • Para esta transmisión, se necesitan la confluencia de varios factores: la existencia del vector, la infección del vector por el virus, unos factores ambientales concretos y contacto entre virus y humanos. Esto último, depende a su vez de los hábitos de los mosquitos y de los humanos (interesante saber que algunos pican más fuera de casa que dentro o que son más urbanos que rurales).

  • El mosquito Aedes contagia no solo el dengue, sino también, el Chikungunya, Zika y la Fiebre amarilla.


Sin entrar en detalle, es importante recordar que, aunque la carga se encuentra fundamentalmente en Asia, Europa no se queda al margen históricamente. En el siglo XVII, poblaciones de A aegypti se establecieron de forma endémica en el continente asociándose a grandes epidemias, la última hace menos de 90 años. Solo a partir de 1935 se implementaron medidas comunes para limitar la extensión de los vectores con un resultado paulatino y mantenido. Sin embargo, la reintroducción es también constante y poblaciones de Aedes se han encontrado desde 2004 en Catalunya (eCDC, 2018). El caso de Madeira demuestra la gran eficacia del A. aegypti como vector: solo 6 años después de la primera aparición de la especie en la isla, se declara la primera epidemia.

Teniendo en cuenta que el ecosistema ya se sabe benévolo para varios subtipos de Aedes, se ha tratado de predecir el riesgo de transmisión a través de diferentes modelos matemáticos. Sin embargo, como el artículo de The Lancet afirma, estas predicciones tienen limitaciones importantes pues es difícil incluir todas las variables. Por citar algunas: temperatura, humedad, cambio climático, acceso a servicios sanitarios o medidas de salud pública efectivas. Además, estos modelos suelen basarse en el A aegypti, el cual es menos común en Europa que el A albopictus que debido a su capacidad de aguantar bajas temperaturas, se está extendiendo por el continente convirtiéndose potencialmente en el principal vector en la región europea. En Catalunya, donde existen poblaciones asentadas desde 2004 y en 2015, se detectaron mosquitos infectados en el contexto de un caso de Dengue importado (Aranda, 2018).

En general, aunque se estima que el riesgo es bajo, las zonas del Mediterráneo se prevén con un riesgo mayor, así como algunas zonas de Europa central. Sin embargo, el manejo de esta posibilidad continúa siendo un desafío y la introducción del virus de dengue en la región europea continuará aumentando tanto como la situación en los países endémicos continúe empeorando.

Y, ahora bien, sabiendo esto, ¿qué hacemos? The Lancet nos orienta: en tanto como no haya vacunas o tratamientos específicos, solo dos tipos de medidas pueden ser implantadas para reducir el riesgo potencial: una vigilancia y control activos sobre las poblaciones de mosquito y un diagnóstico rápido de la enfermedad para reducir el virus circulante. Todo esto teniendo en cuenta que el 50-90% de los casos pueden ser asintomáticos.

Desde 2016, existen en algunas regiones de España, programas de vigilancia epidemiológica y de control del vector siguiendo las recomendaciones del eCDC (eCDC, 2018). Señalar que las nuevas poblaciones podrían ser eliminadas con una rápida implementación de medidas específicas y, sin embargo, la eliminación es muy difícil, una vez que la especie se ha establecido por lo que el tiempo en implementar una respuesta es inversamente proporcional a su efectividad. A pesar de esto, el hecho de que el Aedes fuera eliminado en los 50 sugiere que es posible.

Como recomienda el eCDC (eCDC, 2018), los médicos de Atención Primaria tenemos que aumentar nuestro conocimiento sobre el asunto y estar preparados como puerta de entrada del sistema para un diagnóstico precoz y rápido. En coherencia, también aconsejan fortalecer la logística asociada: un eficaz circuito de confirmación en laboratorio. Debe además ser una respuesta coordinada y multidisciplinar pues la detección de un caso autóctono debe desencadenar investigaciones epidemiológicas y entomológicas para definir el área afectada y ser seguida de medidas de control de vectores. Estas medidas, idealmente, deben hacerse de forma activa, y no solo reactiva a un caso.

Además, en el momento en que la alerta sea activada, debemos reducir los riesgos de picaduras recomendando medidas específicas: usar repelentes e insecticidas tanto dentro como fuera de edificios, usar mangas y perneras largas especialmente durante el día (cuando A. albopictus es más activo) y dormir la siesta bajo mosquiteras. Los viajeros deben acudir a centros sanitarios tan pronto que tengan fiebre. El público general debe ser consciente y cambiar su comportamiento y también generar cambios estructurales como controlar los sitios de crías de mosquitos.

Como ejemplo, el PICAT (Plataforma Integral para el Control de Arbovirosis en Catalunya) trata de crear una fotografía a tiempo real del riesgo transmitiendo dicha información entre una red previamente definida: Atención Primaria, nivel hospitalario, centros de investigación, agencias de salud pública y sociedad civil. “La ciudadanía es incorporada como fuente activa de información y como agentes para el control de determinantes epidemiológicos, contribuyendo a un cambio de modelo en la toma de decisiones”.

 

 
Julia García Gonzalbes

Grup de Treball en Cooperació i Salut Internacional (COCOOPSI)

 

Bibliografía




Schaffner F, Mathis A. Dengue and dengue vectors in the WHO European region: past, present, and scenarios for the future. Lancet Ifect Dis. 2014; 14: 1271-80.
Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(14)70834-5

ECDC. Local transmission of dengue fever in France and Spain – 2018 [internet]. Stockholm: ECDC; 2018. Disponible en: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/08-10-2018-RRA-Dengue-France.pdf

ECDC. Mosquito maps [internet]. Stockholm: ECDC; 2018. Disponible en: https://ecdc.europa.eu/en/disease-vectors/surveillance-and-disease-data/mosquito-maps

Aranda C et al. Arbovirus surveillance: first dengue virus detection in local Aedes albocpictus mosquitoes in Europe, Catalonia, Spain, 2015. Eurosurveillance. Euro Surveill. 2018;23(47). Disponible en: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2018.23.47.1700837

Vall d’Hebron lidera el desarrollo de un sistema de alerta del riesgo de aparición de arbovirus autóctonos como el Zika o el dengue. Disponible en: http://www.mosquitoalert.com/vall-dhebron-lidera-el-desarrollo-de-un-sistema-de-alerta-del-riesgo-de-aparicion-de-arbovirus-autoctonos-como-el-zika-o-el-dengue/