Cuando el dolor de cabeza no es “solo” una cefalea: claves clínicas para no pasar por alto lo importante

Un hombre de 49 años que consulta por dolor progresivo en hemicara derecha en forma de descarga eléctrica, con episodios repetidos y acompañados de lagrimeo ipsilateral, ilustra bien esta complejidad diagnóstica. Inicialmente orientado como neuralgia del trigémino, la evolución del cuadro y la respuesta parcial al tratamiento llevaron finalmente al diagnóstico de síndrome SUNCT, una cefalea trigémino-autonómica poco frecuente y de difícil manejo.

Las cefaleas y las neuralgias craneales se hallan entre los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria y, sin lugar a duda, son la causa neurológica más habitual. De hecho, en cada congreso de la semFYC, casos de diagnóstico de cefaleas, sean primarias o se trate de neuralgias craneales, son temas habituales abordados en las comunicaciones presentadas; también lo son casos menos comunes como la cefalea en racimos o la neuralgia del trigémino.

Un ejemplo típico es el de un hombre de 36 años que acude a urgencias por dolor retroocular unilateral, intenso, de carácter punzante y con episodios recurrentes de 25-30 minutos, acompañado de lagrimeo y congestión nasal. Tras descartar patología urgente, la administración de oxígeno a alto flujo produjo una mejoría clara, confirmando la sospecha de cefalea en racimos.

En este contexto es vital, “reforzar el diagnóstico clínico y el triaje según “red flags”, optimizar el tratamiento agudo y preventivo de la  migraña y otras cefaleas primarias, abordar la cefalea por abuso de medicación y planificar estrategias de retirada, así como incorporar educación sanitaria y medidas no farmacológicas”, como señalan Antoni Plana Blanco y Francisco Javier León López, responsable de la formación “Actualización en cefaleas para Atención Primaria” que está disponible en la web de la semFYC.

El Ministerio de Sanidad, resume el abordaje de este tipo de patologías y si abordaje farmacológico mediante la infografía “Cefaleas: frecuencia y utilización de fármacos” donde se aportan datos sobre la cefalea como síntoma, la migraña y la cefalea tensional, etiquetadas en la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP2) con los códigos N01, N89 y N95, respectivamente.Tipos de cefalea menos frecuentes
 

La cefalea en racimos es un trastorno poco frecuente: se estima que afecta a una de cada 2.500 personas. Entre un 10% y un 15% de estos casos se vuelven crónicos (aproximadamente uno por cada 25.000 habitantes), y cerca de un tercio de estos pacientes no responde a los tratamientos farmacológicos habituales, incluidos los bloqueos nerviosos. Una situación parecida se observa en alrededor del 20% de quienes padecen neuralgia del trigémino, cuya prevalencia se sitúa entre 4 y 13 casos por cada 100.000 habitantes. 

Esto también ocurre en otras cefaleas trigémino-autonómicas y neuralgias craneales, que, aunque son aún más infrecuentes, resultan igualmente muy incapacitantes. 
Ante este complejo escenario, “diferenciar una cefalea primaria (migraña, tensional, en racimos) de una secundaria potencialmente grave requiere una anamnesis y exploración sistemáticas, identificar signos de alarma y saber cuándo solicitar pruebas o derivar”, señalan los responsables de la formación “Actualización en cefaleas para Atención Primaria” que está disponible en la web de la semFYC.

A ello se suman que “representan un reto clínico habitual por su diversidad de causas, su impacto funcional y la necesidad de tomar decisiones con información a menudo limitada en una primera visita”, señalan. Al hecho de que sean motivos de consulta habitual se le suman condicionantes comunes como “la cronificación del dolor, la comorbilidad ansioso-depresiva, el abuso de medicación analgésica, el manejo de crisis repetidas y la coordinación con urgencias y neurología”.

Finalmente, la longitudinalidad asistencial también juega un papel clave. Una mujer de 26 años con episodios recurrentes de cefalea durante tres años, inicialmente interpretados como migraña e incluso como cuadros psicógenos, fue reevaluada gracias al seguimiento en Atención Primaria. Las pruebas de imagen acabaron revelando una cavernomatosis cerebral múltiple, causa estructural de sus síntomas, lo que permitió un tratamiento adecuado y un mejor control clínico. 

Estos casos, todos ellos reales (y extraídos de la web de Comunicaciones y Ponencias de Congresos de la semFYC), reflejan la heterogeneidad de las cefaleas y la importancia del juicio clínico, la reevaluación y el seguimiento continuado en la práctica diaria.

Más información en:

• Criterios homologados, acordados por el Consejo Interterritorial, que deben cumplir los CSUR para ser designados como de referencia del Sistema Nacional de Salud  
• Formación “Actualización en cefaleas para Atención Primaria” que está disponible en la web de la semFYC.
• El artículo sobre problemas del sistema nervioso, de conducta y de relación “Cefalea migrañosa. Migraña” publicado en AMF.
• La infografía “Cefaleas: frecuencia y utilización de fármacos” del Ministerio de Sanidad.